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1、 PICC导管的影像学评估导管的影像学评估 杨正强杨正强 南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院江苏省人民医院 研讨内容研讨内容 PICC导管相关的影像学解剖导管相关的影像学解剖 1 PICC导管位置异常的影像学表现导管位置异常的影像学表现 2 PICC 导管置入术的并发症导管置入术的并发症 3 PICC导管的临床研究导管的临床研究 4 PICC导管的影像学评估内容导管的影像学评估内容 PICC导管技术的相关解剖导管技术的相关解剖 上腔静脉上腔静脉 气管隆突气管隆突 右心房右心房 静脉投影与静脉投影与X线骨性标记线骨性标记 导管走行导管走行 导管头端位置导管头端位置
2、前臂正中静脉前臂正中静脉 头静脉头静脉 贵要静脉贵要静脉 肱静脉肱静脉 腋静脉腋静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 Median antebrachial vein Cephalic vein Basilic vein Brachial veins (dual but closely related) Axillary vein Subclavian vein (passing the lateral border 1st rib) 中心静脉解剖示意图中心静脉解剖示意图 颈内静脉 颈外静脉 右侧头臂干 上腔静脉 Internal jugular vein Brachiocephalic Veins S
3、uperior vena cava The optimum position for central venous catheter tips 心脏穿孔(perforation) 心包填塞 (tamponade) 心率失常(arrhythmia) 瓣膜关闭不全(insufficiency) 心房血栓形成(atrial thrombosis) 导管失效(catheter dysfunction) The U.S. Food and Drug Administration recommends that “the catheter tip should not be placed in, or b
4、e allowed to migrate into, the heart” -Surg Oncol Clin North Am 1995; 4:377393. J Vasc Interv Radiol 2008; 19:359 365 右心房与右心耳右心房与右心耳 Right atrium and Right atrial appendageRight atrium and Right atrial appendage 右心耳右心耳 下腔静脉（下腔静脉（ICV），下位峡部（），下位峡部（CTI）室上嵴室上嵴 (SVC),主动脉（主动脉（AO),以及右以及右室流出道（室流出道（ROVT） 可见房
5、室交界区水平的右心耳（可见房室交界区水平的右心耳（RAA)和左右心房（和左右心房（RA and LA) 右前斜位右前斜位 左前斜位左前斜位 Right atrial appendageRight atrial appendage 右心耳右心耳 界嵴（crista terminalis,TC）把上腔静 脉（SCV）与右心耳(RAA）分开 界嵴还把右心房分为后方的平 滑壁和前方的梳状肌部 J Vasc Interv Radiol 2008; 19:359 365 奇静脉奇静脉 肺门上方汇入上腔静脉肺门上方汇入上腔静脉 Azygos veinAzygos vein 在右膈脚处起于右腰升静脉，沿食管的
6、后方、胸主动脉的在右膈脚处起于右腰升静脉，沿食管的后方、胸主动脉的右侧上行，至第右侧上行，至第4 4胸椎体高度，向前勾绕右肺根上方，注胸椎体高度，向前勾绕右肺根上方，注入上腔静脉。主要属支：入上腔静脉。主要属支： 右肋间后静脉右肋间后静脉 食管静脉食管静脉 支气管静脉支气管静脉 半奇静脉半奇静脉 副半奇静脉副半奇静脉 奇静脉是沟通上、下腔静脉系的重要途径之一奇静脉是沟通上、下腔静脉系的重要途径之一 Cavoatrial Junction-CAJ 上腔静脉与右心房的上壁交界连接点 只有上腔静脉与右心房的交界点称为CAJ CAJ 标志着上腔静脉的终点 右心缘膨起的部分作为CAJ的标志不可靠 气管隆
7、突作为CAJ定位时的参考比较可靠 气管隆突下2个椎体（1.8-2.0） -JVIR 2007,19 (3): 35965. Cavoatrial Junction J Vasc Interv Radiol 2008; 19:359 365 80%的观测对象中，CAJ 位于T5或T6椎体 平均在T5/T6椎间盘上下0.75个椎体范围内 RHB下1.6 cm 1.1 RMB下2.9cm 1.3 气管隆突下4.0 cm1.0 100 patients with 16.3 years3.2 (12-28 years) 52 male,48 female Mean height 162.2 cm (12
8、4-184 cm) Mean weight 58.3 Kg (20.2-110.9Kg) Mean Body surface area 1.67 m2 (0.89-3.23m2) SVC SVC的平均长度大约为的平均长度大约为6.51.1（4.1-9.1）cm 在身高、年龄、体重这几个因素中，在身高、年龄、体重这几个因素中，SVC的长度与身的长度与身高有关，与年龄、体重的关系没有统计学意义高有关，与年龄、体重的关系没有统计学意义 SVC 越长，相对于胸椎来看，所有的替代标记物就越越长，相对于胸椎来看，所有的替代标记物就越往下，如往下，如CAJ，气管隆突，右心缘，右侧主支气管，气管隆突，右心缘，
9、右侧主支气管 J Vasc Interv Radiol 2008; 19:359 365 气管隆突作为气管隆突作为CVC标记的应用解剖标记的应用解剖 心包填塞是 Central venous catheter (CVC) 置入的严重并发症 目前的指南建议CVC导管头端位于上腔静脉下段，并且在心包的外侧 在普通胸片上，难以确定心包的确切位置 气管隆突在胸片上可以作为定位标记 观测尸解上，气管隆突与心包的位置关系 Br J Anaesth 2004; 92: 75 气管隆突作为气管隆突作为CVC标记的应用解剖标记的应用解剖 (A) 上腔静脉心包内段上腔静脉心包内段 (B) 上腔静脉邻近心包的中间段
10、上腔静脉邻近心包的中间段 (C) 气管隆突与心包间纵向距离气管隆突与心包间纵向距离 Aa=ascending aorta; ra=right atrium; rv=right ventricle; la=left atrium; lv=left ventricle; Ac=apex of the heart; p=pericardium. Br J Anaesth 2004; 92: 75 气管隆突作为气管隆突作为CVC标记的应用解剖标记的应用解剖 A: SVC在心包内段长度为在心包内段长度为5.3-8cm B: 上腔静脉气管主支气管分叉上腔静脉气管主支气管分叉3.4-5.5cm C: 气管隆
11、突在心包上方气管隆突在心包上方0.8-1.5cm Br J Anaesth 2004; 92: 75 Conclusion 气管隆突可以作为气管隆突可以作为CVC头端的标记头端的标记 气管隆突也可以做为气管隆突也可以做为PICC导管头端定位参考标识导管头端定位参考标识 气管隆突右侧主支气管开口奇静脉汇入上腔静脉气管隆突右侧主支气管开口奇静脉汇入上腔静脉 Br J Anaesth 2004; 92: 75 文献中外置中央型导管的头端位置文献中外置中央型导管的头端位置 CVC 导管头端的位置导管头端的位置 On a plain chest radiograph, a point two verte
12、bral body units below the carina is a reliable estimate of the position of the anatomic cavoatrial junction in adolescents and young adults, irrespective of patient age, sex, height, weight, or body surface area. 在儿童和青年人群中，气管隆突下方在儿童和青年人群中，气管隆突下方2个个椎体是椎体是CAJ 的位置的位置 J Vasc Interv Radiol 2008; 19:359 3
13、65 熟悉心血管在胸片上的投射影像熟悉心血管在胸片上的投射影像 胸片上胸片上SVC的边界不易明确的边界不易明确 骨性标记骨性标记 第第5和和6 胸椎胸椎 锁骨下界锁骨下界 第第3、4肋骨、前肋间隙肋骨、前肋间隙 气道标记气道标记 右侧气管主支气管角右侧气管主支气管角 气管隆突气管隆突 SVC的边界的边界 SVC上界 双侧头臂颈汇合处 奇静脉回流入SVC的中段 SVC下界 定义为回流入右心房 右心耳构成心脏右上缘最为常见 SVC下段最为理想 SVC 长度大约6.5 cm。 不包括极端的例子 理想的位置气管隆突下，不超过1.5 椎体 正位胸片上的常用标记正位胸片上的常用标记 (1) 锁骨锁骨 (2
14、) 肋骨肋骨 (3) 主动脉球主动脉球 (4) 右心房右心房 (5) 右心室右心室 (6) 左心室左心室 (7) 左心房左心房 (8) 隆突隆突 (9) 右主支气管右主支气管 (10) 左主支气管左主支气管 (11) 横膈横膈 (12) 气管气管 (13) 肺肺 1) clavicle (2) rib, (3) aortic knuckle, (4) right atrium, (5) right ventricle, (6) left ventricle, (7) left atrium, (8) carina, (9) right bronchus, (10) left bronchus,
15、 (11) diaphragm, (12) trachea, (13) lungs. 正位胸片上的心血管投射影像正位胸片上的心血管投射影像 注意气管隆突的位置 中心静脉导管头端的理想位置中心静脉导管头端的理想位置 SVC, Cavoartial Junction ，略低于气管隆突，高于心影轮廓略低于气管隆突，高于心影轮廓 气管隆突下方气管隆突下方1-1.5椎体椎体 British Journal of Anaesthesia,96 (3): 33540 (2006) 气管隆突做为标记更方便气管隆突做为标记更方便 研讨内容研讨内容 PICC导管相关的影像学解剖导管相关的影像学解剖 1 PICC导管位置异常的影像学表现导管位置异常的影像学表现 2 PICC 导管置入术的并发症导管置入术的并发症 3 PICC导管的临床研究导管的临床研究 4 右侧入路右侧入路PICC 导管的头端位置导管的头端位置 经右侧置入的经右侧置入的PICCPICC导管，导管， 导管容易达到与上腔静脉平行导管容易达到与上腔静脉平行 左侧入路左侧入路PICC导管的头端位置导管的头端位置 经左侧置入的经左侧置入的PICCPICC导管，如果导管太短，头端容易抵着导管，如果导管太短，头端容易抵着SVCSVC的外侧壁，的外侧壁， 所以，应该留有足够的长度
