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1、肝移植术后胆道并发症的防治旄维锦上海第二医科大学仁济医院外科作为终末期肝胆疾病的病因治疗手段，S t a r z l l 9 6 3 年开展了世界上第一例肝移植。1 9 7 7 年我国紧紧跟上，但由于排异反应等未能很好解决此术一度停滞，随着外科手术技术的成熟、器官保存技术的提高、新型免疫抑制剂的发展和围手术期监护的改进、肝移植的成功率稳步提高，至上世纪末供肝存活率已超过8 0 ，肝移植得到了迅速的推广应用，但术后超道并发症发生率仍较高，可达5 、5 2 7 ，5 ，国内近期较大宗资料胆道并发症发生率在1 4 左右【5 1 【6 j 。它是杆移植术后主要的死亡原因之一，占1 5 3 4 “3 J
2、 ：“。因此，肝移植后胆道并发症的早期诊断治疗是影响罚后的重要因素；并发症防治不但是肝移植外科的重要课题，也是后续治疗医生必需深刻认识的问题。1 概述肝移植术后胆道并发症是指具有临床表现和放射学依据并需要手术或介入治疗的胆道狭窄和肝痿等。胆道并发症种类较多，目前尚无统一分类，一般文献将其分为两类：胆瘘和胆道梗阻。胆瘘包括吻合口瘘和拨T 管后瘘；胆道梗阻包括胆道狭窄和胆泥或结石形成，前者又包食吻合口狭窄及肝内胆管狭窄。其他少见并发症还有胆道出血、胆管扭曲、粘液囊肿、括约肌功能失调及肝内脓肿等等。美国匹兹堡大学肝移植中心报道连续1 7 9 2 例资料，胆道并发症率1 1 5 ，其中1 3 发生于术
3、后一月内，2 3 发生于术后三月内，胆道狭窄3 19 ，艟瘘占2 6 7 ：“。2 病因2 ，1 原发痰摘原发性硬化性魈管炎患者术后胆管狭窄发生率很高。可能跟移植肝发生硬化性胆管炎复发有关；丙型肝炎后肝硬化患者术后发生胆道并发症较多，可能与其易发生排异反应有关。2 2 肝移植术后由于供肝缺乏，近年来开展了一系列新术式来拓展供肝来源，如活体部分肝移植、劈裂式肝移植、减体积式肝移植和背驼式原位肝移植。其中以前两种术后后胆道并发症率较高。S t a t t a 认为减体积式肝移植是胆道并发症的危险因素 “，但H e f f r o n 比较减体积式和全肠移植后发现胆道并发症率为1 6 9 和1 5
4、，并无统计学差异 。2 ，3 供肝质量与保存供肝质量是手术成功与否的先决条件，它与热缺血时间、冷缺血时间及供肝内胆汁的影响有关c热缺血时阎应尽量控制在5 分钟之内，过长与术后移植肝无功能及胆道系统损伤密切相关。u w 渡的应用使供肝的安全保存时间大为延长。但仍存在供肝的冷缺轿时间，应尽可能在1 0 1 2 小时内进S 1行肝移植手术。S a n c h e z 报道当玲缺血时间 1 1 5 小时者术后胆道狭窄率为2 ，而1 1 5 小时者发生率为3 5 ，两者问有显著性差异m 1 这可能与胆管周围微循环破坏后导致胆管上皮缺血变性所致。此外- 供肝内肝汁对胆管上皮有自溶作用易引起粘膜破坏和胆泥形
5、成，因此在切取供肝后应对胆道冲洗到灌洗液呈清亮色。2 4A B O 血型不配这可引起超急性体液洗免疫排斥反应，多针对肝血管及胆管内皮细胞，导致肝动脉栓塞和弥漫性肝内胆管狭窄。目前同种异体肝移植前常规行A B O 血型配型，放这种排异反应少见，仅见于暴发性肝功能衰竭面有紧急肝移植术或儿童肝移植术时。2 5 手术方式与技术2 5 1 胆道血供胆道重建时对胆管血供破坏可导致胆道并发症已得到一致公认 1 1 【1 。受体胆管血供来自胃十二指肠动脉分支，供体胆管血供则来自肝右动脉分支。供肝切除时应尽置保留G l i s s o n 鞘；手术时对受体胆管应避免过度剥离和烧灼以保留局部毛细血管网的完整。另外
6、，术后肝动脉栓塞也是引起胆管缺血的重要原因，其发生率成人为4 1 0 。儿童为2 6 1 “ ，可导致胆管壁坏死而发生胆瘘及肝内外胆管狭窄，原因与吻台技术缺陷、肝动脉管径过细、排异反应、血液高凝状态、冷缺血时间过长等因素有关。G r i e f 报道1 7 的胆瘘和1 0 7 的胆管狭窄与肝动脉血栓有关 1 。Z a i k o 则发现肝移植后发生肝动脉血栓者8 6 伴有胆道并发症【1 4 】。2 5 2 胆道重建方式近年来胆道重建多采用胆管胆管端端吻合或胆管空肠R o u x e n Y 吻合术，前者最为常用，一般认为二者术后胆道并发症率相似。但S t a r z l 认为胆管狭窄在胆管空肠
7、吻合术多见 ” ，国内王宝忠也报道行胆管空肠吻台者胆道并发症率显著高于胆管胆管端端吻台才 “ 。故目前应首选前者，而在原发性硬化性胆管炎、胆管癌及胆管1 2 1 径不一致时选择后者。此外，T 管的应用与否则存在较多争议。应用的优点在于能降低胆道压力，可观察术后胆汁的质量并进行胆汁理化分析，并能行胆道造影了解有无胆道并发症，并可通过T 管及其窦道行冲洗、取石、扩张等介人治疗，同时放置T 管能抑制吻合口瘢痕组织增生，防止吻合口狭窄；但放置T 管可以引起医源性感染，促进胆泥形成，在使用大剂量免疫抑制剂时拨T 管易形成胆瘘，而即使发生胆道并发症，目前E R C P 、P T C 等技术较为成熟，亦可起
8、到诊断与治疗作用，故也有较多学者主张不放T 管，S c o t t o n 在2 0 0 1 年的一项1 8 0 例前者瞻性随机实验表明不置T 管的胆道重建有助于减少术后胆道并发症的发生，尤其是魍瘘的发生率由1 0 降低为2 2 ，而两组生存率相似【1 ”。目前考虑到T 管独特作用，而P T C 、E R C P 操作比较复杂，成功率相对较低，且本身可引起其他并发症，故大多数肝移植中心仍采用T 管放置方式进行胆道重建。2 5 3 缝线P o l y g l y c o n a t e 是合成的单多聚葡萄糖酸盐缝线，含羟基乙酸和三甲烯，与可吸收线比较，胆道并发症如吻合1 2 1 瘘和狭窄率明显降
9、低，原因与细菌不易黏附于编织缝线而使感染减少所致I t S 。2 6 缺血再灌注损伤缺血缺氧时胆管上皮有较强的抵抗杀伤细胞能力，再灌注之后则可受到杀伤细菌的攻击，尤其以小胆管为甚，且造成的损害为不可逆性的胆管上皮坏死脱落纤维化，形成多发胆道狭窄。C u r t r i n 发现在供肝植入后再灌注6 0 一9 0 分钟小胆管即可表现出截面积增大，内皮细胞微绒毛数量减少等改5 2变。“1 。近年提出应尽量缩短缺血时间，尽早再灌注，并在U W 液中加入钙拮抗剂和自由基清除剂以保护胆道上皮，降低术后胆道并发症。2 7 免疫排斥反应与免疫挣制荆胆管上皮可在移植后为受体免疫活性细胞识别，引起胆管粘膜及周围
10、动脉淋巴细胞性炎症，导致胆管不可逆的缺血坏死性损伤；在慢性排斥期，胆管上皮逐渐脱落，最后胆管完全破坏，产生胆道消失综合征。为此，临床上需大剂量使用免疫抑制剂，但其本身可延迟吻合1 2 1 愈合，降低抵抗力致巨细胞病毒和细胞感染而产生胆道并发症。2 8 感染很多学者发现肝移植后出现胆道消失综合征者巨细胞病毒感染率较高 2 0 2 1 ，G r e i f 23 与K o 。d l e y 【2 23 对肝移檀木后胆道狭窄段组织行病理检查发现胆管内皮有巨细胞病毒包函体，可能巨细胞病毒感染增强异种抗原的表达，使胆道系统更易遭受免疫性攻击。朱志军等认为巨细胞病毒感染是引起肝内胆管狭窄的危险因素 23
11、。3 诊断胆瘘往往发生于肝移植术后早期或拔除T 管后，表现为腹痛、腹胀、发热、黄疽等症状，体检可有右上骏甚至全腹压痛、肌卫等腹膜刺激征。实验室检查可见血自细胞及中性粒细胞升高及肝功能轻度异常，早期如有胜利腔引流管可引流出胆汁，无引流管B 超可发现腹腔内积液，行胜利腔穿刺可得胆汁，如有T 管则可直接行T 管造影，如无T 管则可行P T C 或E R C P 观察胆瘘情况。胆道梗阻发生相对较晚，临床以黄疽为主要表现，可同时有腹痛、寒战、发热甚至休克、神志改变等胆管炎症状、体检可发现皮肤巩膜明显黄染，有上腹可有压痛、血压可有下降，此时肝功能多表现为胆红索大幅升高，并以直接胆红素为主，白血细胞也可升高
12、，T 管造影可见梗阻水平与性质，如无T 管可行P T C 或E R C P观察胆道梗阻部位，黄勇慧等认为对于肝内胆管多发狭窄和胆泥形成P T C 更有优势 2 “。值得注意的是术后胆道并发症的上述临床表现特异性不强，肝动脉血栓、急慢性排斥反应均可有类似表现，此时诊断最直接可靠的方法是胆道造影【2 “。同时可行动脉造影或多普勒B 超观察肝动脉是否通畅，必要时肝组织活检来鉴别排斥反应发生与否及严重程度。4 治疗4 1 胆瘘4 4 1 吻台口瘘早期可开放T 管减压，如未放置T 管则需行E R C P 放置鼻胆管或内支架引流或行P T C D 外引流。肝下如有胆汁积聚则可通过B 超定位腹腔穿刺引流。E
13、 R C P 对吻合口及以下病变有效，陆敏强的资料表明其治疗好转率可达9 5 8 63 ，但它对供肝侧的胆道并发症效果较差。w 。l f s e n 认为仅行E S T 就可使7 8 的胆瘘在7 2 小时内愈合1 ；S h e r m a n 对3 1 例吻合口瘘行E R C P治疗，其中置鼻胆管治愈2 5 例，愈合时间平均5 2 天，置胆道支架治愈6 例 圳；M o r e l l 则认为仅行塑料内支架放置即可治疗9 5 的胆瘘 2 “。D o n o v a n 报道P T C D 治疗胆瘘成功率为9 6 ，置管率8 9 ；肝内胆管不扩张者成功率9 2 ，置管率7 6 ，并发症率1 0 8
14、 2 。当以上治疗效果不佳或胆汁漏出量较大并有弥漫性腹膜炎时，应考虑手术治疗，切除坏死腰管，充分引流腹腔，并改行胆管空肠R o u x -e n Y 吻合术。对原行胆管空肠吻合者，一旦出现吻合口瘘，可尽快开放T 管，无T 管者仅有少部分患5 3者可通过P T C D 行胆道减压而愈，与胆管趣管端端吻台者榴比更多患者需行手术重新吻合。4 1 2 拔T 管后瘘此类患者大部分可经保守治疗而愈，方法有静脉应用抗生素和营养支持早期重新沿瘘管置人胆道引流管堵住瘘口，少部分患者需行E R C P 或P T C 及B 超下肝下积液引流。O s t r o f f 采用E R C P 鼻胆管引流法治疗1 2 例
15、拔T 管后瘘全部治愈 3 。极少数患者需行手术治疗，方法有T 管重置术及T 管瘘管结扎术【3 “。4 2 胆道梗阻4 2 1 胆道狭窄G r i e f 认为8 7 c 7J 、P a r k 认为9 0 ( ”】的胆遭狭窄为吻合口狭窄非手术治疗主要为球囊扩张及放置内支架管。单纯应用球囊扩张成功率为4 1 ，两者联合则为7 5 汹 。V a l l e r a报道胆道狭窄的4 5 可经内镜、2 2 可经P T C 治愈【3 “，P a r k 则认为7 0 的胆管狭窄可由E R C P 途径解决，P T C 仅限于肝内胆管狭窄及胆肠吻合者 3 “。支架般采用塑料制品，但也有报道用金属支架来解决
16、肝门严重狭窄获得成功者【3 ”。吻合口狭窄介入治疗的短期疗效满意，长期疗效需要依赖反复治疗。对于非手术治疗无效的吻合口狭窄则应手术重建胆道，切除狭窄段并行胆管空肠吻台。太量吻合口狭窄往往表现为多发性肝内胆管狭窄，多与肝动脉血栓、胆管炎、排斥反应、胆泥或结台形成等有关，介入治疗效果尚有争议，国内易述红治疗1 4 例随访1 7 月仅6 例保持通畅【3 “。但Z a j k o 报道球囊扩张后5 年通畅率可达8 4 ，且再狭窄行再次扩张仍有效3 “。手术纠正非吻舍口狭窄难度再大，故多需再次肝移植。4 2 2 胆泥形成首选保守治疗，可口服熊去氧胆酸片增加胆流并起一定的溶石作用，还可应用E R C P 、P T C 或经T 和宪肝素盐永冲洗，驵道镜网篮或放射线下介入取石。B a r t o n 对3 5 例胆泥患者行此类治疗的治愈率为6 0
