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1、一、脑出血脑出血指脑实质内出血， 可因脑动脉、 静脉或毛细血管坏死和破裂引起，其中以动脉出血最常见，多见于高血压性脑出血，其他可因颅内动脉瘤、血液病、凝血功能异常、脑血管畸形、脑动脉炎或肿瘤等引起。【诊断要点】1. 多见于劳累、用力、情绪激动、饮酒时发病。2. 起病突然，往往在数分钟到数小时内病情达到高峰。3. 发作时常突发头痛、反复呕吐，言语不清、失语、肢体麻木、无力或瘫痪。4. 大多出现不同程度的意识障碍，重者迅速昏迷伴大小便失禁。5. 如血肿破入脑室，可有高热。6. 颅内压增高征。7. 局限性神经征象，根据出血的不同部位，出现不同的征象：（1）壳核出血：“三偏”征（偏瘫、偏身感觉障碍、偏
2、盲），若出血量小，临床仅见 “二偏”，无同向偏盲出现。（2）丘脑出血：双眼向下凝视（上视麻痹）, 瞳孔缩小，对侧偏身感觉障碍，自发性偏侧疼痛，意识障碍较轻。（3）脑叶出血：头痛常为首发症状，可出现大脑各叶相应征象。额叶：前额痛、对侧轻偏瘫、 尿失控。 颞叶：同侧耳痛、 视野缺损、 感觉性失语。 顶叶：同侧额部痛、对侧皮层感觉障碍、运动障碍、失用症。枕叶：同侧眼痛、一过性黑朦、视野缺损、视物变形。（4） 脑桥出血：昏迷、针尖样瞳孔、两侧锥体束征。（5）小脑出血：眼震、肢体共济失调，不能站立和行走。如血肿压迫脑干，可出现两侧锥体束征，肢体无力，意识障碍不断恶化或昏迷。8. 头颅 CT检查：早期在病
3、灶处即出现高密度阴影。【治疗】1. 保持安静，严密观察生命体征、瞳孔及意识变化。吸氧，高氧液治疗，保持呼吸道通畅，有意识障碍、消化道出血宜禁食 2448 小时，然后酌情安放胃管。2. 低温疗法。3. 维持水电解质平衡和加强营养。4. 减轻脑水肿，降低颅内压。(1)20%甘露醇 125250m1, 静滴， 612h 1 次，注意减量及停用，注意肾功能。(2) 呋塞米（速尿） 2040mg ，静注， 812小时 1 次，可与甘露醇间隔应用。(3) 其它：如人血蛋白、复方甘油氯化钠、 甘油果糖、低温降颅压，使用冰帽（电动或人工）等。以上控制脑水肿的药物， 方法适用于发病初期有脑水肿者，可根据脑水肿的
4、程度及其病人体质，合并症等情况，适当选用上述的品种、剂量、次数，或单独使用或配合运用。5. 控制高血压血压过高或过低均不利，一般主张血压控制在 20.0/12.0KPa（150/90mmHg ）左右。若血压过高，大于 26.6/13.3KPa （200/100mmHg ），可适当降压。降压必须慎重。宜口服卡托普利、倍他乐克等降压药：静脉宜用硝普钠或硝酸甘油。 180/105mmHg 以下者可观察而不用降压药。6. 止血剂：非凝血功能异常者，无应用“止血剂”指征者不用。7. 活血化瘀中成药：水蛭注射液4ml 加生理盐水 250ml 静脉滴注，每日 1 次。8. 其他：防治各种并发症（肺部感染、泌
5、尿道感染、褥疮、应激性溃荡、抗利尿激素分泌异常综合征、应激性溃疡、癫痫发作、中枢性高热等）, 改善脑代谢药物：如脑蛋白水解物，申捷注射液，神经生长因子，脑苷肌肽等。以及其他对症处理。9. 手术治疗：适应证：如下列患者无心、 肝、肾等重要脏器的明显功能障碍， 可考虑手术治疗。（1）脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征，如心率徐缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降，或有动眼神经瘫痪。（2）小脑半球出血的血肿大于 15ml 、蚓部血肿大于 6 ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者。（3）脑室出血致梗阻性脑积水。 （4）年轻患者脑叶或壳核中至大量出
6、血（大于4050m1 ），或有明确的血管病灶（如动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管瘤）。脑桥出血一般不宜手术。10. 早期康复治疗在脑出血急性期， 应注意将患肢置于功能位置， 一旦度过危险期， 应及早进行肢体功能以及语言障碍、心理障碍的康复治疗。一般采取医疗体育（对肌力、关节活动度、耐力的训练）、日常生活活动（进食、饮水、活动躯体或患肢、改变体位、穿衣、脱袜等）的训练，理疗、推拿、针灸等非药物疗法，以及针对失语或拼音障碍进行的言语和发音训练和锻炼，心理卫生指导等。【分证论治】中经络者与见“脑梗死”。1. 风火闭窍证证候：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视，面红目赤，肢体强直，口噤，项强。两手握紧拘
7、急， 甚则抽搐，角弓反张。 舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。治法与主方：清热熄风，开窍醒脑。首先灌服（或鼻饲）至宝丹或安宫牛黄丸或牛黄清心丸，继服天麻钩藤饮天麻9 钩藤 15 石决明24 ，山栀子 9 黄芩 9 牛膝 12 ，杜仲 9 益母草 12 ，桑寄生 24 夜交藤 15 茯苓 15 加减举例：肝火盛者加龙胆草、黄连、夏枯草；抽搐者加僵蚕、蜈蚣；夹痰热加竹沥、 天竺黄；鼻衄、呕血者加生地黄、 丹皮、大黄、水牛角；腹胀便秘者合大承气汤。2. 痰火闭窍证证候：突然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直。痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。治法与主方：清热化痰，醒
8、脑开窍。首先灌服（或鼻饲）局方至宝丹或安宫牛黄丸或牛黄清心丸。继用羚羊角汤（羚羊角 （冲服） 龟板 生地 丹皮 白芍 柴胡薄荷 石决明代赭石黄芩 夏枯草 生甘草天竺黄石菖蒲）加减举例：痰热盛者加鲜竹沥、胆南星：火盛者加黄芩、山桅子、石膏：烦扰不宁加石菖蒲、郁金、远志、珍珠母；3 、痰湿蒙窍证证候：突然神昏迷睡，半身不遂，肢体瘫痪不收。面色晦垢，痰涎壅盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。治法与主方：燥湿化痰，醒神开窍。苏合香丸配合涤痰汤鼻饲（陈皮、半夏、茯苓、枳实、制南星、地龙、郁金、石菖蒲、僵蚕、竹茹、党参、甘草、生姜）加减举例：舌暗瘀斑脉涩者加桃仁、红花、丹参。四肢厥冷者加制附子、桂
9、枝、细辛。4. 元气衰败证证候：神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉。舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。治法与主方：益气固脱，回阳救逆。参附汤。（人参制附子）加减举例：汗出不止者加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、五味子；血淤者加丹参、赤芍。其他疗法：针灸，取人中、百会、足三里等。二、脑梗死脑梗死是指由于脑动脉硬化、 狭窄或血流动力学变化， 以及凝血功能障碍所致的脑动脉闭塞，使局部脑组织缺血、缺氧而导致软化、坏死。临床上动脉硬化性脑血栓形成所致的脑梗死是最常见的类型。此外，另一个重要病因为脑动脉栓塞所致的脑栓塞，称为栓塞性脑梗死，由于两者有时鉴别困难，故一般临床诊断脑梗死是泛指由
10、脑血栓形成或脑栓塞所致的缺血性中风。脑梗死的常见类型有脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞等。【诊断要点】1. 常于安静状态下发病，脑栓塞多见于活动后。2. 发病初期无明显头痛和呕吐。3. 发病急，进展可呈渐进性或阶段性。4. 一般意识清楚或轻度意识障碍。5. 可有颈动脉系统或椎一基底动脉系统症状。6. 可存在原发病（如脑栓塞可有风心、房颤）有关症状，或其他部位的栓塞症状。7. 脑脊液检查：一般压力不高，脑脊液色清，不含血。8. 头颅 CT检查：大多在脑梗死1224h后，CT才逐渐显示低密度梗死灶。【治疗】1. 保持安静，严密观察生命体征、瞳孔及意识变化。吸氧，高氧液治疗，保持呼吸道通畅，有意识障
11、碍、消化道出血宜禁食 2448 小时，然后酌情安放胃管。2. 低温疗法。3. 维持水电解质平衡和加强营养。4. 改善微循环： 5%GS 加入丹参针 2030mL或川芎针 2030mL，或疏血通针，灯盏花素、灯盏细辛等静滴，每日1 次，2 周为一疗程。应注意肾功能损害。5. 控制高血压：血压偏高有助于脑血流灌注，改善脑循环，故一般主张仅在血压过高，大于 26.6/13.3KPa 时，谨慎应用降压药，降压速度不宜过快，以免影响脑部血液供应。6. 减轻脑水肿，降低颅内压：用于大面积梗死，若梗死面积小，且无颅内压增高者不用。7. 溶栓疗法： 对起病 6h 内、血栓尚未自溶、 尚存在缺血受损而脑组织未死
12、亡的患者，可望迅速改善症状， 但存在并发出血和病变血管再堵塞等问题。目前不适宜作为常规治疗。需掌握好适应症：年龄小于75 岁：无意识障碍，但椎一基底动脉系统血栓形成因预后极差，故即使昏迷较深也可考虑：发病在 6 小时内，进展性卒中可延长至12 小时： 治疗前收缩压小于 200mmHg 或舒张压小于 120 mmHg ；CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，证明确为超早期：排除 TLA （其症状和体征绝大多数持续不足 1 小时）；无出血性疾病及出血素质：患者或家属同意。8. 抗凝治疗：有出血倾向、血液病、溃疡病、肝肾功能不全者禁用。9. 抗血小板聚集药物：如阿司匹林、噻氯匹定，应注
13、意出血倾向。10. 脑保护治疗：可采取钙离子通道阻滞剂、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂（维生素 E 和 C 、甘露醇等）和亚低温治疗。11. 降纤治疗：可供选择的药物有降纤酶、巴曲酶等。12. 钙通道阻滞剂尼莫地平20mg ，口服，每日 3 次。13. 改善脑代谢药物：如脑蛋白水解物，申捷注射液，神经生长因子，脑苷肌肽等。14. 控制抽搐：如抽搐反复发作，可应用抗癫痫药（见“癫痫”节） 。15. 康复治疗：瘫痪患者应注意患肢早期适当的训练和锻炼，并应加强褥疮护理，防止肺部感染等并发症。 可配合理疗、 推拿、针灸、中药穴位烫疗等非药物治疗。【分证论治】中经络：1. 肝阳暴亢证证候：半身
14、不遂，舌强语塞，口舌歪斜：眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄，舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。治法与主方：滋阴潜阳，熄风通络。天麻钩藤饮（天麻钩藤 桑寄生 生地玄参 白芍 石决明 益母草 黄芩山桅子牛膝 生甘草龟板代赭石 珍珠母）加减举例：肝火偏盛加龙胆草、 夏枯草；舌绛苔燥五心烦热加女贞子生地黄 山萸肉；心中烦热甚者加生石膏、龙齿：大便秘结加大黄、芒硝、枳实。2. 风痰阻络证证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩。舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。治法与主方：化痰熄风通络。化痰通络汤（枳实竹茹 陈皮 半夏 茯苓天竺黄白术天麻胆南星丹参大黄地龙生甘草香附）加减举例：
15、眩晕甚加全蝎、钩藤、菊花；淤血明显者加桃仁、红花、赤芍；烦躁不安者加黄芩、山桅子。3. 痰热腑实证证候：半身不遂，舌强不语，口舌歪斜，口粘痰多，腹胀便秘，午后面红烦热。舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。治法与主方：通腑泻热化痰。星蒌承气汤（胆南星、全瓜萎、生大黄、枳实、芒硝厚朴、生甘草）加减举例： 午后热甚者加黄芩、山桅子、石膏：痰甚者加天竺黄、竹沥、川贝母： 头晕头痛、目眩加天麻、钩藤、菊花、珍珠母、石决明；口干舌燥少苔加生地黄、玄参、麦冬。4. 气虚血瘀证证候：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。治法与主方： 益
16、气活血通络。 补阳还五汤 （黄芪 挑仁 红花 赤芍 归尾 川芎 鸡血藤 地龙 甘草）加减举例：气虚明显者加党参或人参；言语不利者加石菖蒲、远志；心悸失眠者加炙甘草、 酸枣仁、龙眼肉；小便失禁者加桑螵蛸、 益智仁、金樱子；肢软无力，麻木者加桑寄生、杜仲、鸡血藤、牛膝。5. 阴虚风动证证候：半身不遂，肢体麻木， 舌强语蹇， 心烦失眠，眩晕耳鸣， 手足拘孪或蠕动。舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。治法与主方： 滋阴潜阳，镇肝熄风。镇肝熄风汤（生地黄天冬玄参龙骨代赭石远志茵陈生麦芽川楝子白芍怀牛膝生甘草龟板） 。加减举例：五心烦热者加黄柏、知母、地骨皮：腰膝酸软加女贞子、旱莲草、杜仲：痰热者加天竺黄、栝萎、胆南星；心烦失眠者加珍珠母、夜交藤。中脏腑者与见“脑出血”其他疗法：1、中成药：可选用复方丹参注射液、川芎嗪注射液等。2、针灸。3、按摩。
