肺结核病人发现、诊断与管理

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1、肺结核病人发现 、诊断与管理2005年6月安徽省结核病防治研究所王纪祥目标: 2005年的目标是: 1. DOTS覆盖率达100%;2. 病人发现率达70%; WHO提出的70%的病人发现率是指每年发现的涂阳新病人数要相当于年涂阳发病率的70%.(我省新涂阳病 人发病率是60/10万) 3. 治愈率达85%(指新发涂阳病人)。 提高病人发现的提高病人发现的“ “洋葱图洋葱图” ”The Rings of the OnionThe Rings of the Onionfor for Increasing Case Detection in the Western Pacific Region经典

2、的病人发现“洋葱图” The classic case detection “onion”c) 到卫生机构就诊的病 人a) 估算TB病人数b) 所有真正的TB病人d)到公共卫生机构就诊 的病人e) 到DOTS机构就诊的 病人f) DOTS机构诊断的病 人 g) DOTS 机构报告的新 病人2. 2.4. 4.3. 3.5. 5.6. 6.1. 1.7. 7.a) 估算病人数b) 所有病人数c) 来到卫生机构病 人数d) 来到公共卫生机 构病人数e)到 DOTS机构的病 人f) 登记总记总病人数g) 新病人登记报记报告病人在那里1. 1. 流行病学分析流行病学分析2. 2. 卫生服务改进卫生服务

3、改进3. 3. 机构间结合机构间结合4. DOTS 4. DOTS 策略承诺策略承诺5. 5. 痰检服务痰检服务6. 6. 早期病人早期病人发现发现发现发现和和报报报报 告告7. 7.新病人增加新病人增加改进途径和方法2. 2.4. 4.3. 3.5. 5.6. 6.1. 1.7. 7.病人发现丢失与改进途径病人发现60%“洋葱图”改变 4: 4: 全面全面DOTSDOTS覆盖覆盖5-6: 5-6: 加强实验室质量控制加强实验室质量控制7: 7: 增加病人发现减少复治病增加病人发现减少复治病 人人: : 7070%DOTS 策略下60% 病人发现（2004年）1-3: 1-3: 改善卫生服务改

4、善卫生服务 4 45-6 5-67 71-3 1-3 2005年病人发现70%“洋葱图”改变5-6: 5-6: 实验室质量控制实验室质量控制7: 7: 登记报告登记报告DOTS 策略下 70% 的病人发现（2005年）1-1-4 4: : 确切的流行病学指标确切的流行病学指标; ; PPM DOTSPPM DOTS合作合作; ; 卫生服务改进卫生服务改进 7 71-61-6 传染源涂片阳性肺结核病人传 播 途 径空气飞沫结 核 病 传 播 模 式 示 意 图人人都是易感者易感人群一、结核病控制的主要措施 （一）预防性措施 :(针对未发病人群)1、卡介苗接种：针对未感染者，通过 BCG接种使人体

5、获得免疫 力 2、化学预防：针对已感染的高危人群 ，使己受感染者降低发病的机会 （二）治疗性措施 （DOTS策略）1、发现病人: 结核病可发生在人体的各个藏器, 但只有肺结 核才有传染性, 为了控制结核病在人群中的传播, 首先要发现传染性最强的-痰涂片阳性的肺结核 病人 2、治愈病人: 治愈涂片阳性的肺结核病人可控制 结核病的传播和蔓延(针对巳发病人群)(一 ) 肺结核病的常见症状局部症状主要有: 咳嗽、咳痰、咯血或者痰中带血、胸痛和呼吸困难等; 全身中毒症状和体征有:发烧、盗汗、疲乏无力、消瘦(体重减轻)、以 及内分泌紊乱(如月经不调)等 二、病人发现 （二）肺结核病的筛选对象 肺结核病可疑

6、症状者，主要指有咳嗽、咳痰 三周以上者, 或有咯血症状者 （三）发现对象:尽早、尽快地把人群中具有传染性的肺结核病 人发现出来，并尽早给予有效的治疗，使其失去传 染性，才能有效地控制结核病的传播 , 肺结核病人 ，尤其是痰涂片阳性的肺结核病人, 是病人发现的 重点 ( (四) 肺结核病人筛选的主要方法1. 问诊: 初诊病人应详细询问其求诊的原因, 是否有可疑肺结核 症状, 持续的时间, 曾否求医, 接受过何种治疗, 有无结核病接触史等。对 于既往情况也应详细询问, 例如是否患过结核病, 曾经接受过何种抗结核 药物治疗, 用了多长时间,治疗停止前, 医生是否作过任何结论等。 2.结核菌素试验:

7、结核菌素试验是当今识别结核菌感染 与否的最好方法, 结核菌素反应阳性即表明己受结核菌感染, 3.胸部X线检查: 胸部X线检查在肺结核病人的筛选诊断上有很大 的意义, 肺内有X线异常阴影所见者中, 最终确诊为肺结核病的所占比例 最高4.痰结核菌检查: 涂片抗酸染色 , 经显微镜下检查发现结核菌 对确定肺结核病的诊断和确定结核病的传染源具有十分重要的意义, 被许 多专家认定为是结核病诊断的金标准。 （五）发现方式 1、因症求诊 及转诊 2、因症推荐 3、接触者检查 4、健康人群检查： 高危人群检查、 重点行业人群和特殊需要的检查 5、其它: 如流行病学调查因症求诊、转诊和因症推荐 是发现肺结核病人

8、的主要方式三、诊断过程：诊断程序 1.问诊；2.填写初诊病人登记本；3.拍摄胸片；4.痰涂片显微镜检查： （1）查痰对象：胸片检查有异常阴影（可疑活动性肺结核）者都要送痰作涂片显微镜检查；（2）送痰要求：胸片有异常阴影者当日在门诊留一份“即时痰”标本，同时发给病人二个标记病人姓名的痰标本盒，嘱病人次日带夜间痰、晨痰进行检查。医生在防痨宣传时，发现的可疑肺结核症状者，应要求其到结防机构就诊前，留夜间痰和清晨痰各一份带到结防机构，并于检查当时留一份“即时痰”；（3）痰标本要求：医生或痰检人员应告诉初诊病人留取合格的痰标本的方法； 即时痰：就诊当时咳出的痰液。 清晨痰：清晨咳出的第二口、第三口痰液。

9、 夜间痰：送检前一日晚睡前咳出的痰液。5.结核菌素(PPD)试验：儿童胸片检查异常或需与其它疾病鉴别诊断的病人，需做结核菌素试验；6.建立病案：所有确诊的涂片阳性和涂片阴性的活动性肺结核病人均要建立病案；7.肺结核病诊断要点：（1）涂阳肺结核病人：凡符合以下三项之一者为涂阳病人。 初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检2次痰菌阳性。1次涂片阳性加1次培养阳性。虽一次涂片阳性，但经病案讨论会或主管专业医师确认活动性肺结核病变阴影。（2）涂阴肺结核病人：初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检3次痰菌阴性。X线胸片显示与活动性肺结核相符的病变。8.病人免费检查和治疗的范围:免费检查和化疗对象系指辖区内常住居民、流动

10、人口及特殊人群中发现初、复治涂阳病人，以及新发空洞或粟粒性涂阴肺结核病人(享受医疗保险的肺结核病人由医疗保险支付医药费用)。（一）病案讨论会: 全部胸片应提交县结防所(科)病案讨论会讨论 ，成员应包括县医院的肺科、放射科医师（二）上级结防机构定诊对细菌学检查阴性的活动性肺结核病人，在诊 断有困难时应送上级结防机构会诊确定（三）试验性治疗: 对疑似病例, 可先给2周抗炎治疗观察, 再予定诊四、定诊程序五、病人发现率的全球目标:世界卫生组织要求至2005年 全球结核病人发现率达到70%。去年我国新发涂阳肺结核病人的平均发现率为64%, 因为只有当病人发现率达到70%以上、治愈率达85%以上时, 才

11、可能显示出现代结核病控制措施的效果。六、影响病人发现率的因素分析:1. 众所周知, 结核病是一种贫困性疾病, 愈是贫困的 地区和贫困人群, 结核病的发病率愈高。 为此, 为了 邦助结核病人获得医疗服务的公平性, 在全球提出了 为结核病提供免费诊断和免费治疗的原则, 以改善病 人获得及时诊断和治疗的环境-政府承诺为民办实事。2. 在免费诊断和免费治疗的原则下, 也不是所有病 人都可能去就医, 还与卫生服务的可及性有关, 例如服 务半径, 服务态度和服务质量等-为民提供高质量服务。3. 卫生知识的普及和群众自我保健意识的程度, 影响到病人的发现水平-开展更广泛的健康教育。4. DOTS的覆盖进度,

12、 直接影响到病人的发现水平。因为DOTS策略是当今世界控制结核病最有效的措施, 并最符合成本/效益的原则。5. 提高执行DOTS策略的质量, 可以改善发现率, 主要是提高人群可疑症状者的就诊比率 ( 200-300/100000)、可疑症状者的查痰率(应接近100%) 和痰菌检出率。 七、肺结核病人的转诊 发挥综合医疗机构在结核病防治工作中的作用， 是结防工作成败的关键，尤其是在病人发现工作中的作 用（一）转诊对象：疑似和确诊的肺结核病人，以及 肺结核可疑症状者（二）转诊方法：转诊单位填写转诊单一式三份（ 病人、转诊单位、结防所/科）（三）转诊的激励政策 （一）肺结核病人的归口管理单位是县结防

13、所 /科（二）重症病人的治疗和抢救还要依靠结核病 院/传染病院 （三）采用国家推荐的化疗方案, 在医务人员 的管理下对病人进行治疗 八、病人的归口管理1. 综合医疗机构应建立可疑肺结核病人登记本和转诊登记本 及转诊单, 并完善登记、报告2. 结防机构应与综合医疗机构建立密切的合作关系, 有条件 的地方, 应吸纳有关人员参与结控工作3. 结防所每周至少一次到医院, 根据病人转诊单及门诊病人 登记本, 核对出尚未到结防机构接受检查的转诊者, 并尽早 追访病人前来检查4. 卫生行政部门应根据实际情况, 制订相关行政性拱施, 以规 范归口管理工作( (四四) ) 如何做好归口管理工作如何做好归口管理工

14、作? ?九、如何改善和提高病人发现率 ?2. 对发现率的估计, 要有一个正确的认识3. 改善发现率水平的主要措施:1. 发现率水平对结核病控制效果的影响深远, 必需保证资金到位3.1 做好综合医疗机构转诊（放射科）工作及乡、村医生的推荐工作3.2 想尽办法方便群众求医（多设查痰点）3.3 开展重点人群的主动发现工作3.4 持续开展健康教育和专业培训3.5 通过网络直报追踪病人3.6病人任务分解,落实到乡/镇3.6落实激励机制（报病费、管理费）病人管理的主要目的：1.保证病人按时服药2.督促病人按要求定期查痰3.了解病人吃药后的反应4.开展宣教工作病人管理的方式:1.全程督导管理(每次服药均在医生的监督下)2.强化期督导管理(强化期每次服药均在医生的 监督下)3.全程管理(医生和志愿者每周1-2次访视病人)4.对外出打工的病人通过电话.通信等方法督促 病人按时服药和查痰1、政府承诺（加强领导与资金投入 ）2、显微镜检发现涂阳病人3、实施督导短程化疗4、提供抗结核药物5、有效的监控系统DOTS策略的五要素祝工作顺利祝工作顺利谢谢各位谢谢各位 ！