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1、 璧 山 县 人 民 医 院The Peoples Hospital Of BISHAN County1护理查房记录护理查房记录时 间2014.2.26地 点外一病区主查人杨涛责任护士罗洪艳责任组长方敏记录人罗洪艳查房内容：直肠癌术后整体护理查房参加人员：杨涛、方敏、袁桂容、陈万莉、余露、吴畅、熊婧、曾维君、罗洪艳、杨飞、杨周娟、姜露、杨洋、刘欢、胡馨、冯霞格、付玲玲、查房情况：查房者：（杨涛） “田婆婆，您好，中午休息好吗？伤口还疼吗？我们现在对 您手术后的护理情况进行护理查房，以便更好地对您进行护理，希望得到你的配合，时间不会太长，大约在 2030 分钟左右，查房期间如果你有何不舒适， 时
2、请及时告之我们。护士长：（杨涛） “大家好，我们现在对田婆婆进行整体护理查房，目的是了解护理措施及健康宣教落实情况：现在请责任护士介绍病人的病情及护理情况：责任护士：（罗洪艳）患者，6 床，田容芳，女性，75 岁，职业：居民，主管医生；安昌勇，责任护士；罗洪艳，病人于 2014 年 2 月 20 日 08 时 46 分“以大便习惯及性状改变 3 月”为主诉入院。既往有糖尿病史，一般指血糖波动在 15-18mmolL，药物过敏史：青霉素过敏、磺胺类过敏，我院行肠镜检查示：直肠肿物。肿物距肛门约 2 厘米，完善相关检查后于 2014 年 2 月 24 日15：00 在全麻下行“经腹会阴直肠癌根治术
3、” ，术毕于 2 月 26 日 09：00 由ICU平车送回病房，今日为术后第 2 天，T：36.2 P：78 次分 R：20 次分 BP ：14478mmHg,血糖 11.0mmolL 神志清楚,伤面清洁,腹带加压固定切口,遵医嘱给予 0.9氯化钠注射液 100ml,奥美拉唑 40mg，每日一次，0.9氯化钠注射液100ml，头孢噻肟钠 2g，每日 3 次，TDP 照射每日一次。根据病人目前的情况，璧 山 县 人 民 医 院The Peoples Hospital Of BISHAN County2现提出以下护理问题及措施。问题 1、疼痛2、潜在并发症：感染3、生活自理能力低下4、受压部位皮
4、肤完整性受损的可能5、对人工肛门的忧虑根据上面 5 个问题，列出以下几个方面的护理措施：1、疼痛的护理：保持室内气氛舒适，避免各种刺激，进行操作时动作应轻柔，患者咳嗽时协助患者保护切口，减轻疼痛。与病人亲切交流，分散其注意力。对病人的疼痛表示理解，给予关怀。2、预防感染的护理：正确的卧位是预防切口感染的重要措施，告之患者尽量左侧卧位或平卧位，以免大便污染切口，每日给以 TDP 灯照射。3、 “田婆婆现在已经有了一部份自理能力，吃饭、洗脸能够自理，我们还继续鼓励患者床下活动，以不感到疲劳为宜” 。4、保持皮肤的清洁，现患者伤面干燥，皮肤清洁，造瘘口愈合良好。5、 “田婆婆对人工肛门的忧虑， “田
5、婆婆，人工肛门护理得好，对生活没得任何影响，可以像正常人一样的生活， ” 。 “田婆婆，你还有什么需要我帮助的吗？报告病史完毕，请护士长查体并给予指导。护士长查体：洗手，测体温，测血压、查口腔、查切口敷料，听肠鸣音（取体温表）翻身查受压部位及周围皮肤是否感染，查下肢血液循环情况。洗手。护士长的指导：田婆婆的 T：36.6 P：78 次分 R：20 次分 BP：13378mmHg,情况较好，小罗对该病人的护理问题明确，护理措施得当，病人病情稳定，肠蠕动已恢复，结肠造口通畅，病人目前需要我们进行康复指导的内容有：1、对人工肛门的自护知识璧 山 县 人 民 医 院The Peoples Hospit
6、al Of BISHAN County32、糖尿病的康复知识3、预防下肢静脉栓塞的措施关于人工肛门的护理措施：我科使用的一次性造口袋，为了预防造口狭窄，需定时扩肛，术后一周开始，指导患者戴手套，食指和中指涂润滑油后缓慢插入造口3-4cm，然后两指分开，向四周扩张，每次 3-5 分钟，隔日一次，连续 1-2 个月，以后每周一次，持续半年。 （评估健康指导的结果）糖尿病的康复知识：密切观察病情变化，监测血糖，观察病人有无口干，观察伤口愈合及有无感染，保证液体及胰岛素及时准确的应用，告之患者少吃多餐，多食鸡蛋、鱼另加菜汤、果汁，禁食含糖高的食物，如苹果，葡萄，甘蔗，玉米，淀粉等。如有便秘，可适当增加
7、食物中粗纤维含量；禁忌食用对胃肠有刺激的食物。如葱，蒜。田婆婆因为手术创口大，禁食时间较长，活动比较费力，因此我们要预防下肢深静脉栓塞。窝处避免垫枕，以免影响深静脉回流，下肢可作向心性按摩，每日 4-6 次，每次10-15 分钟，2 小时翻身活动双下肢。2、补液时禁忌选择下肢静脉穿刺，因上肢静脉回流好于下肢，扎止血带的时间尽量缩短，减轻组织损伤。3、饮食调节，直肠癌术后，一般禁食、水的时间较长，恢复饮食应按流质，半流质，软食循序渐进，保持膳食平衡，有利于血液稀释，促进血流，改变血液粘稠度。田婆婆，不知道我给你讲的内容，您听清楚没有，会不会做（提问）(护士长)与病人沟通：田婆婆为了不影响您的休息
8、，我们回去讨论，你还有什么需要我们帮助的吗？明天早上，小罗还会对你的饮食和造口的护理进行详细的介绍，谢谢你的配合，祝你早日康复。各位老师和同行们对刚才这位患者有什么补充和指导的吗？璧 山 县 人 民 医 院The Peoples Hospital Of BISHAN County4现在我与大家分享一下直肠癌的外科治疗及护理新进展直肠癌是状结肠与直肠交介处齿状线之间的癌肿，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤的第二位，男性多于女性，发病年龄多在 40-60 岁，临床表现为直肠刺激症状，便频，大便变细，表面带血及粘液，有不全肠梗阻症状。多数手术不能保留肛门，患者不易接受，常存在焦虑恐慌心里。承
9、受着巨大的生理、心里、家庭及社会的压力，如何让患者早日康复，回归社会，是护理工作的目标。目前，直肠癌治疗人们从观念和目标都发生了改变，观念和目标的改变是手术发展的动力。人们从单一的追求“癌肿根除，挽救生命” ，的目标变为“根除癌肿，提高生活质量”的双重目标。经腹会阴切除术则从“金标准式”降为最后一种选择，而保肛手术成了人们首选术式。对于直肠癌患者而言，避免永久性腹部经肠造口，保留健全的控制功能，是改善术后生活质量时首先考虑的问题，因而在保证癌肿根治的前提下，尽量提高保肛手术的成功率，是当前衡量外科医师水平的一个标准，结肠代肛管吻合术和直肠系膜全切除术，目前成为保肛手术优先选用的术式。很遗憾该病
10、人肿瘤距肛缘只有 2cm 是保肛手术的禁忌症，随便多高的级别，都不能对她进行保肛手术。腹腔镜已开始用于直肠癌早期患者。护理新进展：近年来我国陆续开展了造口治疗师（ET）术前防视工作。ET 在术前看望患者，与患者及家属建立融洽的关系，并根据患个体差异，如性格，疾病，文化程度，充分讲解有关手术过程和造口护理知识，让他们对造口治疗有全面的了解，评价患者对手术的态度，使患者能保持良好的身心状态，不带任何疑虑地接受手术。术前造口定位：以往造口位置由医师术中临时定位，没有全面考虑患者皮肤状况，是否满足患者的职业需求等，因次缺乏准确性，造成术后患者的自我护理困难，如视线不及，无法束皮带，而且带来了相关并发症
11、，如造口周围皮炎、造口旁疝、造口脱垂，对患者的身心都带来负面影响。璧 山 县 人 民 医 院The Peoples Hospital Of BISHAN County5术后护理，心里护理，针对患者的心里特点，有专家认为术后应先与患者进行良好的沟通，所有医护人员和家属在心里上要给予患者关心和支持、安慰，同时鼓励患者尽量学会造口的护理方法，促进其心里康复，提高其重返社会的心里。结肠灌洗，一次灌洗灌洗 500-1000ml，以达到短时间内彻底排出粪便的目的。灌洗后 24-48 小时内无粪便排除，不需要人工肛门袋，每日需用一块棉球即可，消除或减少结肠造口的气味和肠道积气，减少造口周围皮肤刺激反应。灌洗禁忌症；全身一般情况差，结肠造口狭窄、回缩，出现造口旁疝者。今天的查房到此结束，感谢大家的光临与支持，肯请提出宝贵的意见，以便我们更好的为病人服务，让病人受益。
