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1、心内科心内科经验经验教教训训大大总结总结我们在心内科值班时，不可能不出现这样那样的失误，甚至出现严重差错，大胆说你的经历，谈你们科出现的问题，以及避免这些失误的方法，以警戒后来人再犯。那就是本帖最大的意义至所在。几年前在我值班时,有一经常住院的风心病病人,又因为喘息,不能平卧入院,双肺听诊不满意.立即予以强心,利尿,扩血管等纠正心衰.但症状不见缓解!立即查胸片显示气胸.汗!差点耽误了!立即于胸外科行闭式引流!这件事使我时刻记在心!诊断心衰时注意除外气胸!切记住! 曾诊治一位阵发胸背疼痛病人，发作时心电图有 T 波变化，含化硝酸苷油有轻度缓解，按冠心病治疗两天，病人仍阵发疼痛，再查患者背部皮肤出
2、现三粒簇集疱疹，顿悟，疼痛乃疱疹所致。不好意思啊，我说的不是心内科的，看了这个帖子想起来了，就说一下哈在实习的时候，遇到一女性病人，60 岁左右，腹部总是胀痛不适，范围较弥散，压痛范围也没有明显的界限。做肝胆胰脾双肾 B 超，心电图，心脏彩超，腹部平片什么的都正常。由于这些检查结果都没有异常，那个老师开始考虑是癔症了。但给病人用 654-2 疼痛能减轻，又不像。最后还怀疑是肠系膜结核或者栓塞什么的，让病人作了肠系膜造影，结果还是正常。最后不知道怎么想到请妇科会诊的，结果妇检发现附件巨大包块。结果查妇科 B 超发现卵巢巨大囊肿。当时腹部 B 超要是顺带加上“子宫及双侧附件”，也许就不会出现这种情
3、况了。 我讲讲多年前在一家省级医院进修的经历。一次，从急诊中心收了个 50 岁左右的男性，家属很急的样子，门诊病例心电图先带上来了，病人在病房的路上，心电图提示 ST 段明显弓背上抬最多达 5mv，床位医生是心血管进修班的，立即口头医嘱让护士准备好“NS100ml+尿激酶 120 万 u“欲溶栓，安排好床位，溶栓前常规做了份心电图，一看傻眼了正常心电图！再仔细问病史、查体，考虑是变异性心绞痛，不能溶栓。药已经配好，尿激酶 40 万 u/支当时是400 多元，这个进修医生要赔 1200 多元，晕 S 了！这也被老师当成反面教材批评，再重的病人也要亲自检查问诊，我也牢记于心。 大部分都是心血管的战
4、友，对临床上心衰的处理都是颇有心得，简单总结一下！例如前有有许多战友谈到遇到胸闷心悸的患者不一定就是心衰，还要考虑心包积液，气胸等情况，而对于 ST 段抬高的患者，我们总是想到了急性心肌梗死，而忽略了对于心电图的动态变化！因此漏诊了上面的变异性心绞痛！还有在临床上我们常常对于刚入院的患者谨慎的行心电图检查，却忽视了对于病情的动态掌握，我们是否在值班时对于每个胸痛的患者都行心电图检查呢？都查心肌损伤标记物呢？对于每个腹痛的患者是否进行认真的查体，并且进行血尿淀粉酶的检查，是否因为腹痛而放宽思路，想到了 DKA，想到了急性心肌梗死呢？问病史以及查体永远是正确诊断的基石，这些基本功必须从做住院医师打
5、牢基础！ 临床上的细节太多了，每个患者的病情都是不同的，虽然同一种疾病，大体治疗原则相同，但是还要进行个体化治疗！ 感谢各位提供的经验和教训。从中也可以看到基本的体检检查、常用的 B 超、胸片仍有重要的诊断价值。对我们初级医生而言，时刻保持高度警觉状态是有必要的，即使病情轻的也要小心进展的可能。本人也曾收治一名“阵发性房颤”的患者，既往有“高血压病”10 年余、“脑梗塞”发作已有 2次，当时没太在意，对房颤的治疗不积极（患者有胃病就暂没给“阿司匹林”抗凝）。主要以降压、病情观察为主，没料到住院第 3 天，再次突发房颤，病人意识出现障碍，肢体活动受限，行头颅 MRI 即发现“脑梗塞”，还好栓塞范
6、围小且发现及时，经积极治疗后基本痊愈。但这病例也提醒我自己，即使是病情轻的，也要尽快按相关疾病的治疗原则予以处理。 我也来说几个吧一、记得以前有个病人，是因为心律慢来住院的，（病人家属也是学医的，只不过不是心内的）一来就说我们来就是为了装起搏器的，我们已经在 XXX 医院找专家看过了，态度非常的强硬，当时觉得压力挺大的，有点被动，但带我的三线说不急，先查个甲功再说，我还很不理解，病人家属也意见老大，结果甲功报回来一看是个甲减，给甲状腺素片补了几天心律就慢慢上来了，起搏器也不用装了教训：1、遇到家属或病人本人是学医的时候，不要听他指手画脚，否则说不定就被带到沟里去了，而且该做的检查一定要做到，否
7、则万一出了什么事学医的家属一纸诉状就能把你告到无法翻身2、甲功很重要，遇到某些心律过慢或者过快的问题，思路也要往甲状腺功能上想一想二、还有一个女病人，自称有冠心病，但说的症状神叨叨的，既凌乱又没有什么联系，而且每次都不一样，发作心电图没什么异常，做了运动试验是阴性，当时一致考虑是癔症，但病人坚持要求做造影，考虑到她有家族史，而且已绝经，也就同意她做了，结果一做居然是个三支病变；与此相反的还有一个女病人，说的症状简直和心绞痛教科书上写的一模一样，结果造影结果一切正常教训：女病人自诉的心绞痛症状可靠性较男性要差，不要随便下个癔症给忽视了三、再说一个电解质的问题，有一次和我同组的进修大夫管了一个心衰
8、的病人，一直都有点轻度的电解质紊乱，有一天下午检验科把电解质单子送来，上面报的血钾才 1.4mmol/L，血钠 106.5mmol/L，那进修大夫大吃一惊，立即下医嘱让护士补钾补钠，刚好我出门路过重病室门口看了一眼，结果发现那病人正坐在床上一边吃东西一边兴高采烈的和家属聊天呢，马上去和护士说先不要补了，又急查了一个电解质，发现是正常的，是前一张单子报错了。幸亏没补，要不然直接补成高钾了教训：检验结果一定要结合临床症状表现，每天要多到病房里去看看病人，症状才是最重要的，不要总是对着检验检查结果下医嘱目前就想到这么多了，都是一些很琐碎的事，但却很容易被忽视。总之心内科就是一句话，小心小心再小心，凡
9、事多长个心眼，宁可往最坏的地方想，总比麻痹大意漏掉了要好 一次同组的研究生的一位心衰病人同时伴有肾衰，给与西地兰数天，复查血钾正常，同时也补钾，患者自诉心慌，作小时动态心电频发室早短阵室速，询问病人有绿视，停用西地兰天，复查心电血钾正常后应用西地兰次，第二天出现室颤，后死亡。一定在心衰治疗时注意患者伴随肾衰，应用强心药谨慎 值班的时候护士半夜来叫你，说病人不舒服，不要爬起来就去拿心电图机，也不要空手赤脚的去病人床前，记得带上听诊器和血压计，到了病人身边一定先看生命体征，然后再说别的，不然等你把心电图做完了病人也死了，那还有什么意义？解决方法是，值班时先看看，有几个重病人，目前是什么状况，可能出
10、现什么问题，然后检查心电图机电量是否充足？里面有纸没有？找到一个血压计，和心电图机放在一起，把这两者都放在触手可及的地方（当然你自己的听诊器和手表也一定放在手边），有什么情况的时候一伸手就可以把两者一起抱到病人床前（在科里真的见过有人急急忙忙冲到病人床前，然后需要做心电图，又转身去拿机子，等把导联线接到病人身上了，突然发现机子里没有纸了，再回去拿纸，简直都让人无语了，病人要真有个啥，等他折腾完了估计病人也就挂了）还有 PCI 术后病人一般都会制动数个小时，之后起床活动时突然出现胸闷气短伴全身大汗，同时血压下降，这种情况下千万不要忘了考虑肺梗塞 我是学内分泌的。有次值班的时候来了一个 2 型糖尿
11、病伴酮症的。此人只有 36 岁。刚刚查体发现血压高，血糖高，血脂异常。来的时候呈明显脱水貌，血压 170/100mmHg。急查心电图示偶发室早，S-T 段无明显改变。上级医师指示补液，纠正酮症。并说此人体型偏胖，血压、血脂、血糖都有异常，有糖尿病家族史，要求急查心肌酶谱，肌钙蛋白，以排除心内膜下心梗并交待一定要和家属谈话下病危。我还是经验少，本来觉得只是一个晚上 8 点送来的普通病人，经上级医师一翻分析以后顿觉应该对他提高警惕，以免发生意外。我想告诉大家的是，晚上遇到急诊送来的病人，不管多晚一定要叫上级医师起来看一下，很多时候不简简单单是个内分泌科常见的酮症。为了确保患者得到及时准确的治疗，一
12、定要积极和上级医师沟通。我们科室晚上的会诊很多。只要一来病人，我都会给在外面会诊的上级老师打个电话。就算他不能及时回来，也可以在电话里指导我处理病人。呵呵，小心使得万年船。 littlegary 战友说的对，和我当年的想法一样，那位进修医生当时下口头医嘱的时候我就在旁边，也没觉得不妥。看到正常的心电图，我们都大吃一惊，两份心电图仅仅隔了 20 分钟的时间，病人到病房的时候症状已经缓解了，心肌酶的结果还回报（后来出来的在临界值）。这个变异性心绞痛的病例我也让思考了很久。不过现在的我不会这样了，因为有了前面的经验。呵呵！ byts2004 战友，现在不是提倡在急诊室 10 分钟就要做心电图，30
13、分钟内溶栓吗？难道非得等到 10 几 30 分钟后再描记一张心电图后才能做出决策吗？这个时间是如何把握的？ 其实看了心电图马上准备溶栓是很正确的，总不能等一段时间看看心电图有没有恢复再溶栓吧，从治疗策略来看，争取时间尽早再灌注是觉悟非常高，要哪个进修医生赔钱是没有道理的，在那种医院能学到什么东西，这也是经济效益挂帅的害处， 万一那个 病人 ST 段没有回落，那进修医生就是天使了 我讲个例子。曾经处理了一个全心衰的病人。患者入院查体发现心尖抬举样搏动，心界向两侧扩大，左界最远已达左腋前线了，两肺中下野湿罗音。我考虑是个扩张性心肌病，全心衰，左心同时存在前向性和后向性心衰，就上了多巴胺、硝酸甘油同
14、时静脉泵入，结果到病区，看见主任在指挥抢救呢，再一看，就是我早上接诊的患者发阿斯了。当时心电监护为扭速。这时候，早上抽的电解质也出了了，血钠 110mmol/l，血钾二点几！经验与教训：1.对重症患者，高龄患者，“下手”不要太重。现在想想，其实中医学里早有这方面的思想总结。他们讲久病之人忌用猛药、忌用杀伐太过的药。为什么呢？因为年老体弱、就病不起的患者往往电解质、肾功能、血白蛋白不正常，甚至严重不正常。特别是一些经济条件不好的患者，往往病入膏肓实在是撑不下去了，才来就诊。这时候，你按照常规处理，血药浓度可能会很高、可能触发了心肌的易激惹性。2.放眼想想，用药就像一个人立身处世。记得菜根谭里有这
15、样的话：处治世宜方，处乱世宜圆，处治乱之世宜方圆相济。把处世原则与治疗原则联系起来再想，二者其实是相通的，只不过一个讲要考虑外环境，一个讲要考虑内环境罢了。我当时不管三七二十一，自以为给患者正规的治疗，就相当于一个人在黑暗时代坚持正直做人一样，难免有危险了。3.社会科学和自然科学有相通之处，我的意思是隔行不隔理，我们可以从社会科学中得到方法论的启示，并不是让战友们在实际生活中一味地守中庸之道。 我想说的也不是心内科的，呵呵，但是忍不住想说啊，呵呵。记得以前管过一位腹痛病人，36 岁男性，腹痛 2 小时于上午 9 时收住院的，腹痛以脐周明显，无固定压痛，腹部是软的，无腹泻，急查心电图、血尿淀粉酶
16、、腹部立位片、腹部 B 超、血糖、血常规等均正常，予抗感染止痛治疗，腹痛仍阵发性加重，完了，没招了，周末领导不在，下午再急查腹部立位片：肠梗阻，呵呵。患者就是今天没解大便以前大便正常。 患者女 32 岁.孕 20 周,发热 3 天,T39 度,即往有哮喘病史.曾在外院门诊治疗,晨起后患者胸闷.憋喘加重.以活动后为甚,该病人 9 点被收住监护室,11 点主治医生请心内科会诊,患者呼吸急促,大汗.不能平卧,两肺底可问及湿罗音,及哮鸣音,心率 220 次/分.血压 120/70mmHg.心电图示;室上性心动过速,心肌酶全高,给于西地兰,速尿地塞米松,安茶硷等治疗,患者病晴无好转,诊断为暴发性心肌炎,心内科建义给于胺碘酮治疗,因无胺碘酮,该科主任予心律平静推,患着出现室颤,枪救无孝死忘. 我曾遇到一个不稳定心绞痛的患者，症状不太典型，每次数秒钟即可环节，与活动无关，但多于晨起发作，考虑变异性心绞痛可能，与 CCB 及硝酸酯类药物应用，效果不佳，查动态心电图示发作性 ST 段太高，伴发作性室速，考虑变异性心绞痛，予冠脉造影检查未见狭窄，管壁轻度不规则，又予血管内
