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1、工程签证及计量报审表工程签证及计量报审表工程名称吉森北纬 18 度温泉山庄（别墅）分部分项 工程名称临时设施图 号/签证编号签01事由： 施工场地道路不畅通，主干道需埋设排水管内容：埋设预制800 水泥管 50 米，埋深 2.5 米，引沟长 11 米。工程量：1、挖土机进退场一次。2、土方开挖（三类土）=（1.8+3.5）2.52（50.0+11.0）=404.1 m33、人工清土 2 个工200 元/工=400 元4、管底回填级配砂石=1.851.00.12=11.02 m35、采购、安装800 水泥管=50.0 米6、水泥砂浆管接头7、基槽排水50 污水泵 6 个台班8、土方回填=（1.8
2、+3.0）2.550.0-0.423.1450.0=378.98 m3业主单位代表：（签章）年 月 日监理单位代表：（签章）年 月 日施工单位代表：（签章）年 月 日工程签证及计量报审表工程签证及计量报审表工程名称吉森北纬 18 度温泉山庄（别墅）分部分项 工程名称临时设施图 号/签证编号签02事由： 施工场地积水，无法施工内容：沿 56#、51#、52#别墅周边开挖排水沟及工人宿舍污水排水沟（三类 土） ，沟上口宽 2.0 米，底口宽 1.0 米，深 1.2 米，沟长 185 米工程量：（2.0+1.0）1.2185.0=666.0 m3业主单位代表：（签章）年 月 日监理单位代表：（签章）
3、年 月 日施工单位代表：（签章）年 月 日工程签证及计量报审表工程签证及计量报审表工程名称吉森北纬 18 度温泉山庄（别墅）分部分项 工程名称塔吊基础图 号/签证编号签03事由：塔吊安装内容：基础开挖过程中，发现地质与勘探不符，出现淤泥及塌方，回填 50cm 毛石。开挖尺寸见附图。 工程量：1、机械挖淤泥=1/3（12.0 12.0+30.030.0+12.0 12.030.030.0）6.0=2152.62m32、基槽排水50 污水泵（9 月 20 日至 10 月 15 日）45 个台班3、毛石回填=8.08.00.5=32.0 m34、砖胎模=6.04.01.30.24=7.49 m35、
4、基础做法见附图6、土方回填=2152.62-6.06.01.3=2105.82 m3业主单位代表：（签章）年 月 日监理单位代表：（签章）年 月 日施工单位代表：（签章）年 月 日工程签证及计量报审表工程签证及计量报审表工程名称吉森北纬 18 度温泉山庄（别墅）分部分项 工程名称临时设施图 号/签证编号签04事由： 施工场地平整内容： 外运土方（1km 内）1#至 56#别墅间排水沟填土，沟截面：上口 1.7 米， 下口 1.2 米，深 1.7 米，长 120 米 。 工程量：1、挖土=（1.7+1.2）1.72120.0=295.8 m3 2、填土=295.81.3=384.5 m3业主单位
5、代表：（签章）年 月 日监理单位代表：（签章）年 月 日施工单位代表：（签章）年 月 日工程签证及计量报审表工程签证及计量报审表工程名称吉森北纬 18 度温泉山庄（别墅）分部分项 工程名称临时设施图 号/签证编号签05事由： 施工场地池塘回填内容： 外运土方（1km 内）回填 52#和 53#间池塘，作为施工道路，池塘开口 长 32 米，宽 20 米，均深 1.08 米。 工程量：挖土=32.020.01.08=691.2 m3填土=691.21.3=898.56 m3业主单位代表：（签章）年 月 日监理单位代表：（签章）年 月 日施工单位代表：（签章）年 月 日工程签证及计量报审表工程签证及
6、计量报审表工程名称吉森北纬 18 度温泉山庄（别墅）分部分项 工程名称临时设施图 号/签证编号签06事由： 施工场地内容： 塔吊边池塘排水从 9 月 19 日至 10 月 15 日 工程量：50 污水泵 9 月 19 日至 10 月 15 日 16 个台班业主单位代表：（签章）年 月 日监理单位代表：（签章）年 月 日施工单位代表：（签章）年 月 日工程签证及计量报审表工程签证及计量报审表工程名称吉森北纬 18 度温泉山庄（别墅）分部分项 工程名称1#基础工程图 号/签证编号签07事由： 建设方取消该栋建筑物内容：1#楼定位放线、基础土方开挖、基坑排水、人工清淤、土方回填。工程量：1、定位放线
7、 2 个工 200 元=400 元2、320 挖掘机工作时间（含开挖、回填）34 小时240 元/小时=8160元3、基坑排水75 污水泵 15 个台班4、人工清理淤泥 4 个工200 元/工=800 元业主单位代表：（签章）年 月 日监理单位代表：（签章）年 月 日施工单位代表：（签章）年 月 日工程签证及计量报审表工程签证及计量报审表工程名称吉森北纬 18 度温泉山庄（别墅）分部分项 工程名称临时设施图 号/签证编号签08事由： 装修施工用水管影响施工内容： 管道改道、增加50 给水管（从 51#楼至 56#） 。 工程量： 1、50 管道拆除 130 米。 2、50 管道安装 200 米
8、。3、采购联塑50 给水管 25 条。业主单位代表：（签章） 监理单位代表：（签章） 施工单位代表：（签章）年 月 日年 月 日 年 月 日工程签证及计量报审表工程签证及计量报审表工程名称吉森北纬 18 度温泉山庄（别 墅）分部分项 工程名称临时设施图 号/签证编号签09事由：建设方要求 127#至 50#别墅修主干道路 内容：50 污水泵排水、挖掘机清理 127#至 50#别墅后边水沟淤泥，汽车 外运土方、挖掘机回填、碾压。时间 10 月 17 日至 24 日。 工程量： 1、挖掘机工作时间：17 日 8 小时， 19 日 7 小时，21 日 7 小时，23 日 3 小时，24 日 8 小时
9、合计 35 小时240 元/小时=8400 元2、50 污水泵排水台班 4 个。 3、指挥人员 4.5 个工200 元/工日=1000 元业主单位代表：（签章）年 月 日监理单位代表：（签章）年 月 日施工单位代表：（签章）年 月 日工程签证及计量报审表工程签证及计量报审表工程名称吉森北纬 18 度温泉山庄（别 墅）分部分项 工程名称屋面找平层图 号/签证编号签10事由：建设方要求 57#、58#、59#屋面找平层由我方供料 内容：泵送 57#、58#、59#三栋别墅 C20 细石混凝土屋面找平层， 。 工程量： 1、C20 细石混凝土找平层 35m3395 元/ m3=13825 元2、混凝
10、土泵车费用（48 米车载泵）60 m338 元/ m3=2280 元注：以上费用含税收及管理费（8%）附：混凝土发货单 4 张业主单位代表：（签章）年 月 日监理单位代表：（签章）年 月 日施工单位代表：（签章）年 月 日工程签证及计量报审表工程签证及计量报审表工程名称吉森北纬 18 度温泉山庄（别 墅）分部分项 工程名称临时设施图 号/签证编号签11事由：建设方委托我方做 1#、2#、51#至 56#共 7 栋别墅三通一平 内容：施工用水管连接、场地外围挡、其它零星项目材料费。 工程量： 1、给水工程材料费 3943 元（单据 3 张） 2、场地外围挡材料费 1471 元（单据 1 张） 3
11、、电梯用彩条布 1280 元（单据 2 张） 4、支付鱼塘用电杆两次移位费用 11000 元（单据 2 张） 5、管理费、税费 1769.4 元 5、合计 19463.4 元业主单位代表：（签章）年 月 日监理单位代表：（签章）年 月 日施工单位代表：（签章）年 月 日工程签证及计量报审表工程签证及计量报审表工程名称吉森北纬 18 度温泉山庄（别分部分项 工程名称127#防水墅）图 号/签证编号签12事由：建设方委托我方 内容：127#地下室水电施工。 工程量： 1、水电施工人工费 20 个工200 元/工=4000 元 2、材料费 5048 元 3、管理费、税费 904.8 元 4、合计 9954.8 元业主单位代表：（签章）年 月 日监理单位代表：（签章）年 月 日施工单位代表：（签章）年 月 日
