儿童乙肝疫苗接种情况调查表

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1、附表附表 1:1: 儿童乙肝疫苗接种情况调查表儿童乙肝疫苗接种情况调查表调查点： 省 市 县 镇 村学校名称： 年级 班1姓名：2性别：男 女 3出生日期： 4民族： 5、既往有乙肝病史；是；否；不清楚6、既往是否检测过乙肝血清标志物（即乙肝“两对半”HBsAg、抗-HBs、抗-HBc、HBeAg、抗-HBe）？ 是；否；不清楚6.1 检测结果为？ 五项指标全部阴性； 五项指标中有阳性；7是否接种过乙肝疫苗？是；否；不清楚 8接种依据：接种证； 接种卡；家长回忆第 1 针接种时间： 第 2 针接种时间： 第 3 针接种时间： 家长家长/ /监护人签字监护人签字 年年 月月 日日附表附表 2 2

2、 乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表 （ 年出生儿童）省（自治区、市） 市（州、地） 县（市、区） 乡 （镇、街道） 村（居委会）补种情况摸底情况需补种 2 针儿童接 种 日 期需补种 3 针儿童接 种 日期姓 名性别1出生日期免疫史依据2已接种针次数需补种针次数需补种1 针儿童接种日期第 1 针 第 2 针 第 1 针 第 2 针 第 3 针1.1. 性别：性别：1 1男男 2 2女女 2.2. 免疫史依据：免疫史依据：1 1接种证接种证 2 2接种卡接种卡 3 3家家长回忆长回忆 已经完成全程免疫的儿童和未完成全程免疫的儿童分别登记已经完成全程免疫的儿

3、童和未完成全程免疫的儿童分别登记附表附表 3 3乙肝疫苗免疫接种汇总表乙肝疫苗免疫接种汇总表 （省、市、县、乡、村通用）（省、市、县、乡、村通用）省（自治区、市）省（自治区、市） 市（州、地）市（州、地） 县（市、区）县（市、区） 乡（镇、街道）乡（镇、街道） 村村年年 年年 年年 年年应接种人数应接种人数实接种人数实接种人数应接种人数应接种人数实接种人数实接种人数应接种人数应接种人数实接种人数实接种人数应接种人数应接种人数实接种人数实接种人数单位单位名称名称总摸总摸底底人数人数1 12 23 31 12 23 31 12 23 31 12 23 31 12 23 31 12 23 31 12

4、 23 31 12 23 3填表单位及公章：填表单位及公章： 填表人：填表人： 日期：日期： 年年 月月 日日填表说明填表说明 1、该表适用于省、市、县、乡、村。2、每轮接种结束后，根据乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表汇总填入该表，以出生年度分开统计。3、表中的应（实）种人数根据需接种的剂次数分开统计，例如需补种 1 剂次的应填入“1”列，需补种 2 剂次的填入“2”列。4、以村、居委会为单位填写时，“单位名称”为学校、自然村、托儿所、幼儿园等；以乡为单位填写时，“单位名称”为行政村等”附表附表 4 4 （接种单位联）（接种单位联）乙肝疫苗免疫接种通知单（样本）乙肝疫苗免疫接种通知单（样本

5、）家长您好：乙肝是一种严重危害儿童身体健康的传染病，而接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效的办法。为了让孩子们健康成长，政府今年将在全省（或地区、市）范围内开展一次大规模的乙肝疫苗免疫接种活动。所有 年 月 日至_年 月 日间出生的儿童，如未完成 3 针接种，未患过乙肝，我们都会免费为他们接种乙肝疫苗。如果您的孩子患有以下疾病，暂时不能接种乙肝疫苗：（1）对酵母有过敏史者；（2）患严重疾病、急性或慢性感染者、发热者，待康复后咨询医生进行接种；（3）注射过免疫球蛋白者，应间隔 1 个月以上再接种乙肝疫苗。为避免乙肝病毒危害到孩子的健康，请您带您的孩子于_年_月_日，带本通知单到_接种乙肝疫苗。如有接种证

6、，请不要忘记携带。第 1 针接种时间： 年 月 日第 2 针接种时间： 年 月 日第 3 针接种时间： 年 月 日让我们共同努力为孩子创建一个健康幸福的未来！ 家长同意接种（签字）：家长同意接种（签字）：疾病预防控制中心疾病预防控制中心 年年 月月 日日（家长联）（家长联）该儿童共需接种该儿童共需接种 针次，现已全部完成接种。针次，现已全部完成接种。第第 1 1 针接种时间：针接种时间： 年年 月月 日；第日；第 2 2 针接种时间：针接种时间： 年年 月月 日；第日；第 3 3 针针接种时间：接种时间： 年年 月月 日日接种医生签名：接种医生签名： 年年 月月 日日附表附表 5 5 乙肝疫苗

7、全程接种率快速评估调查表乙肝疫苗全程接种率快速评估调查表调查地点: 省 市 县 乡 村 调查日期： 年 月 日 调查人： 调查地点类型 1.农村 2.城区 3.学校_ 4.集贸市场 5.其它 居住状态序号姓 名出生日期 本地流动本次接种前乙肝免疫史(剂次)本次是否接种本次接种剂次本次未接种原因0123是否1230123是否1230123是否1230123是否1230123是否1230123是否1230123是否1230123是否1230123是否1231居住状态根据户籍是否在本县区作为判定标准，本地划；流动者，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3；2入户调查 7 岁以下儿童需要查证、卡；免疫

8、史以证、卡、学校查验记录为准，无卡证为不详。非入户调查以询问为准3未接种原因：不知道要接种 不知道地点 没时间 拒绝接种 接种点太远 外出 接种禁忌 其它请注明附表附表 6 6 乙肝疫苗全程接种率快速评估调查汇总表单位： 省 市（地、州） 县（区） 填表人： 填表日期： 年 月 日本地流动合计儿童数既往免疫史既往免疫史 单位调查儿童数 0 剂次 1 剂次 2 剂次 3 剂次调查儿童数 0 剂次 1 剂次 2 剂次 3 剂次调查儿童数 0 剂次 1 剂次 2 剂次3 剂次备注城区 学校 农村市场等非入户调查合计附表附表 7 7乙肝疫苗免疫接种工作组织及人员情况统计表省 市（地、州） 县（区） 乡

9、（镇、街道）填表单位： 填表人： 填表日期： 年 月 日培训乡村级人员接种点数（个)接种/督导活动投入人员数量（人）村级乡级其他巡回固定临时固定村级接乡级人员县级人员地级单位单位数单位数村医 乡卫生员 人员搜索组接种点接种点种人员督导接种督导接种督导合计 说明：从乡级以村为单位开始逐级汇总上报附表附表 8 8乙肝疫苗免疫接种工作组织实施情况统计表（省、地、县、乡通用）填表单位（盖章）：_省_市(地、州)_县（区）_乡（镇、街道）填表人： 填表日期： 年 月 日项 目本 级下 级总 计宣传动员会议（次）政府领导参与（人次）领导人广播讲话（次）有关部门参与（部门数）报刊、广播电视通知（次）使用告家

10、长通知书（张）张贴宣传画（副）张贴宣传单（张）张贴横幅（幅）出版画、墙报（版次）培训专业人员（人）培训临时人员（人）现场的接种人员（人）现场的临时人员（人）督导员（人）活动经费（元）注射器供应量（支）疫苗供应量（人份）疫苗实际使用数（人份）动用车辆数（辆）注：从乡（镇）级开始汇总上报附表附表 9 9 乙肝疫苗免疫接种工作前期准备现场评价表被督导单位：_省_市(地、州)_县(区)_乡(镇、街道)_(接种点) 单位负责人：内 容结果一、组织领导1是否成立领导小组？(以领导小组的人员名单为准)2领导小组成员是否参加了具体活动？（领导小组负责免疫接种准备、实施过程的协调，为现场工作人员提供后援保障，解

11、决实施过程中出现的各种问题）3在免疫接种开展之前是否已经完成了部门协调、协作？(目前有教育、卫生行政及其它部门已经明确各自部门的职责)4是否有足够的人员参加预防接种活动？(根据现场了解和登记的人员名单)5工作经费落实情况：本级经费：_元，上级经费_元。二、社会动员6是否召开了有政府官员和其它各部门参加的社会动员会？(以动员会的会议记录和政府发布的文件为准)7是否进行了电视、广播和报纸宣传（任意一项均可记录）？(以相关实物为准）8是否分发（或在接种点张贴）有关的宣传画或宣传单？(以宣传画或宣传单的分发记录为准，接种点以宣传画的张贴和宣传单的发放为准)9是否在本级悬挂横幅和张贴标语？（以相关实物为

12、准）10群众是否知晓预防接种的具体时间和目标人群？ (根据该接种点位置，在城区、乡镇或市场等地随机询问 5 人，如果 5 人都能够正确回答免疫接种的具体日期和目标人群，有关人员有无进行摸底调查，则选“是”；至少有 1 人不能够正确回答则选“否”)三、实施计划内 容结果11是否已制订了明确的实施计划? （实施计划的内容包括目标儿童数量、疫苗数量、参加人员、交通工具、冷链、安全注射以及废弃物的管理）12. 是否该单位按照既定实施计划的时间安排完成各项内容？13是否针对边远地区或特殊人群的目标儿童做好充分的接种安排？ (各级应根据实际工作，首先确定边远地区或特殊人群的范围，并结合实际情况制订相关措施，确保免疫接种在该范围内能获得高接种率)14免疫接种所需资金是否充足？(比较实施计划中的预算和实际最终收到的经费数额)四、人员培训15是否在规定的时间内完成了本级参与人员培训（以培训会议签到簿名单为准）？培训后，县卫生行政部门是否对培训的临时人员授予预防接种资质？16是否在规定的时间内完成了下级工作人员培训？（以培训会议签到簿名单为准）17培训内容是否遵照实施方案的内容？五、物