温热论 (清 - 叶桂、顾景文)med126com

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1、医学全在线 温热论温热论 (清(清 - - 叶桂、顾景文)叶桂、顾景文)序序: :清叶桂讲授,门人顾景文等据笔记整理而成;续临证指南中称为外感温热篇;温热经纬中称作叶香岩外感温热病篇;医门棒喝则称叶天士温热论。阐明温病发生、发展规律,归纳为“温邪上受,首先犯上,逆传心包“;提出温病发展的卫、所、营、血四个阶段,表示疾病由浅入深的四个层次;叙述辨舌、验齿、辨斑疹等意义。在温病学说的发展上,起了承前启后的作用。现有多种刊本。热论热论: : 溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包。肺主氣屬衛,心主血屬營,辨營衛氣血雖與傷寒同,若論治法則與傷寒大異也。 大凡看法,衛之後方言氣,營之後方言血。在衛汗之可也,到氣

2、方可清氣,入營猶可透熱轉氣,如犀角、玄參、羚羊角等物,入血就恐耗血動血,直須涼血散血,如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。否則前後不循緩急之法,慮其動手便錯,反致慌張矣。 邪在肺衛蓋傷寒之邪留戀在表,然後化熱入裡,溫邪則熱變最速,未傳心包,邪尚在肺,肺主氣,其合皮毛,故云在表。在表初用辛涼輕劑。挾風則加入薄荷、牛蒡之屬,挾濕加蘆根、滑石之流。或透風於熱外,或滲濕於熱下,不與熱相搏,勢必孤矣。 不爾,風挾溫熱而燥生,清竅必乾,謂水主之氣不能上榮,兩陽相劫也。濕與溫合,蒸鬱而蒙蔽於上,清竅為之壅塞,濁邪害清也。其病有類傷寒,其驗之之法,傷寒多有變證,溫熱雖久,在一經不移,以此為辨。 流連氣分若其邪始終在

3、氣分流連者,可冀其戰汗透邪,法宜益胃,令邪與汗并,熱達腠開,邪從汗出。解後胃氣空虛,當膚冷一晝夜,待氣還自溫暖如常矣,蓋戰汗而解,邪退正虛,陽從汗泄,故漸膚冷,未必即成脫證。此時宜令病者,安舒靜臥,以養陽氣來復,旁人切勿驚惶,頻頻呼喚,擾其元神,使其煩躁,但診其脈,若虛軟和緩,雖倦臥不語,汗出膚冷,卻非脫證;若脈急疾,譟擾不臥,膚冷汗出,便為氣脫之證矣。更有邪盛正虛,不能一戰而解,停一二日再戰汗而愈者,不可不知。 再論氣病有不傳血分,而邪留三焦,亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表裡之半,此則分消上下之勢,隨證變法,如近時杏、朴、苓等類,或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分,猶可望其戰汗之門戶,轉瘧之機括

4、。 裡結陽明再論三焦不得從外解,必致成裡結。裡結於何,在陽明胃與腸也。亦須用下法,不可以氣血之分,就不可下也。但傷寒邪熱在裡,劫爍津液,下之宜猛;此多濕邪內搏,下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡,不可再下;濕溫病大便溏為邪未盡,必大便硬,慎不可再攻也,以糞燥為無濕矣。 再人之體,脘在腹上,其地位處於中,按之痛,或自痛,或痞脹,當用苦泄,以其入腹近也。必驗之於舌:或黃或濁,可與小陷胸湯或瀉心湯,隨證治之;或白不燥,或黃白相兼,或灰白不渴,慎不可亂投苦泄。其中有外邪未解,裡先結者,或邪鬱未伸,或素屬中冷者,雖有脘中痞悶,宜從開泄,宣通氣滯,以達歸於肺,如近俗之杏、蔻、橘、桔等,是輕苦微辛,具流動之品可耳

5、。 苦泄 開泄適應症 濕熱或痰熱阻於胸脘,氣機鬱滯,苔黃濁(濕已化熱) 中焦濕阻氣滯,苔白不燥或黃白相兼,或灰白不渴(濕重於熱)作用 苦寒清化泄降(苦辛開降) 輕苦微辛,流氣化濕医学全在线 方劑 小陷胸湯、半夏瀉心湯 三仁湯藥物 枳實、川連、全瓜蔞、半夏等(藥性偏苦寒) 杏仁、蔻仁、橘皮、桔梗等(藥性偏苦溫) 再前云舌黃或濁,須要有地之黃,若光滑者,乃無形濕熱中有虛象,大忌前法。其臍以上為大腹,或滿或脹或痛,此必邪已入裡矣,表證必無,或十只存一。亦要驗之於舌,或黃甚,或如沉香色,或如灰黃色,或老黃色,或中有斷紋,皆當下之,如小承氣湯,用檳榔、青皮、枳實、元明粉、生首烏等。若未見此等舌,不宜用

6、此等法,恐其中有濕聚太陰為滿,或寒濕錯雜為痛,或氣壅為脹,又當以別法治之。 論濕且吾吳濕邪害人最廣,如面色白者,須要顧其陽氣,濕盛則陽微也,法應清涼,然到十分之六七,既不可過於寒涼,恐成功反棄,何以故耶?濕熱一去,陽亦衰微也;面色蒼者,須要顧其津液,清涼到十分之六七,往往熱減身寒者,不可就云虛寒而投補劑,恐爐煙雖熄,灰中有火也,須細察精詳,方少少與之,慎不可直率而往也。又有酒客裡濕素盛,外邪入裡,裡濕為合。在陽旺之軀,胃濕恆多;在陰盛之體,脾濕亦不少,然其化熱則一。熱病救陰猶易,通陽最難,救陰不在血,而在津與汗,通陽不在溫,而在利小便,然較之雜證,則有不同矣。 邪入營血前言辛涼散風,甘淡驅濕,

7、若病仍不解,是漸欲入營也。營分受熱,則血液受劫,心神不安,夜甚無寐,或斑點隱隱,即撒去氣藥。如從風熱陷入者,用犀角、竹葉之屬;如從濕熱陷入者,犀角、花露之品,參入涼血清熱方中。若加煩躁,大便不通,金汁亦可加入,老年或平素有寒者,以人中黃代之,急急透斑為要。 若斑出熱不解者,胃津亡也。主以甘寒,重則如玉女煎,輕則如梨皮、蔗漿之類。或其人腎水素虧,雖未及下焦,先自徬徨矣,必驗之於舌,如甘寒之中加入鹹寒,務在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳。 白苔再舌苔白厚而乾燥者,此胃燥氣傷也,滋潤藥中加甘草,令甘守津還之意。舌白而薄者,外感風寒也,當疏散之。若白乾薄者,肺津傷也,加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品,為

8、上者上之也。若白苔絳底者,濕遏熱伏也,當先泄濕透熱,防其就乾也。勿憂之,再從裡透於外,則變潤也。初病舌就乾,神不昏者,急加養正透邪之藥;若神已昏,此內匱矣,不可救藥。 舌苔不燥,自覺悶極者,屬脾濕盛也。或有傷痕血跡者,必問曾經搔挖否?不可以有血便為枯證,仍從濕治可也。再有神情清爽,舌脹大不能出口者,此脾濕胃熱,鬱極化風而毒延口也。用大黃磨入當用劑內,則舌脹自消矣。 再舌上白苔黏膩,吐出濁厚涎沫,口必甜味也,為脾癉病。乃濕熱氣聚與穀氣相搏,土有餘也,盈滿則上泛。當用省頭草芳香辛散以逐之則退。若舌上苔如鹼者,胃中宿滯挾濁穢鬱伏,當急急開泄,否則閉結中焦,不能從膜原達出矣。 若舌白如粉而滑,四邊色紫

9、絳者,溫疫病初入膜原,未歸胃府,急急透解,莫待傳陷而入,為險惡之病,且見此舌者,病必見凶,須要小心。 黃苔再黃苔不甚厚而滑者,熱未傷津,猶可清熱透表,若雖薄而乾者,邪雖去而津受傷也,苦重之藥當禁,宜甘寒輕劑可也。 黑苔若舌無苔而有如煙煤隱隱者,不渴肢寒,知挾陰病。如口渴煩熱,平時胃燥舌也,不可攻之。若燥者,甘寒益胃;若潤者,甘溫扶中。此何故?外露而裡無也。 若舌黑而滑者,水來剋火,為陰證,當溫之。若見短縮,此腎氣竭也,為難治。欲救之,加人參、五味子勉希萬一。舌黑而乾者,津枯火熾,急急瀉南補北。若燥而中心厚培者,土燥水竭,急以鹹苦下之。 芒刺又不拘何色,舌上生芒刺者,皆是上焦熱極也,當用青布拭冷

10、薄荷水揩之,即去者輕,旋即生者險矣。 医学全在线 医学全在线 紅絳苔再論其熱傳營,舌色必絳。絳,深紅色也。初傳絳色中兼黃白色,此氣分之邪未盡也,泄衛透營,兩和可也。純絳鮮澤者,包絡受病也,宜犀角、鮮生地、連翹、鬱金、石菖蒲等。延之數日,或平素心虛有痰,外熱一陷,裡絡就閉,非菖蒲、鬱金等所能開,須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉,恐其昏厥為痙也。 再色絳而舌中心乾者, 乃心胃火燔,劫爍津液,即黃連、石膏亦可加入。若煩渴煩熱,舌心乾,四邊色紅,中心或黃或白者,此非血分也,乃上焦氣熱爍津,急用涼膈散,散其無形之熱,再看其後轉變可也。慎勿用血藥,以滋膩難散。至舌絳望之若乾,手捫之原有津液,此津虧濕熱熏

11、蒸,將成濁痰蒙蔽心包也。 舌色絳而上有黏膩似苔非苔者,中挾穢濁之氣,急加芳香逐之。舌絳欲伸出口。而抵齒難驟伸者,痰阻舌根,有內風也。舌絳而光亮,胃陰亡也,急用乾涼濡潤之品。若舌絳而乾燥者,火邪劫營,涼血清火為要。舌絳而有碎點白黃者,當生疳也,大紅點者,熱毒乘心也,用黃連、金汁。其有雖絳而不鮮,乾枯而萎者,腎陰涸也,急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之,緩則恐涸極而無救也。 其有舌獨中心絳乾者,此胃熱心營受灼也,當於清胃方中,加入清心之品,否則延及於尖,為津乾火盛也。舌尖絳獨乾,此心火上炎,用導赤散瀉其腑。 紫舌再有熱傳營血,其人素有瘀傷宿血在胸膈中,挾熱而搏,其舌色必紫而暗,捫之濕,當加入散血之

12、品,如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等。不爾,瘀血與熱為伍,阻遏正氣,遂變如狂發狂之證。若紫而腫大者,乃酒毒衝心。若紫而乾晦者,腎肝色泛也,難治。 淡紅舌舌淡紅無色者,或乾而色不榮者,當是胃津傷而氣無化液也,當用炙甘草湯,不可用寒涼藥。 驗齒再溫熱之病,看舌之後亦須驗齒。齒為腎之餘,齦為胃之絡。熱邪不燥胃津必耗腎液,且二經之血皆走其地,病深動血,結瓣於上。陽血者色必紫,紫如乾漆;陰血者色必黃,黃如醬瓣。陽血若見,安胃為主;陰血若見,救腎為要。然豆瓣色者多險,若證還不逆者尚可治,否則難治矣。何以故耶?蓋陰下竭陽上厥也。 齒若光燥如石者,胃熱甚也。若無汗惡寒,衛偏勝也,辛涼泄衛,透汗為要。若如枯骨色者,腎

13、液枯也,為難治。若上半截潤,水不上承,心火上炎也,急急清心救水,俟枯處轉潤為妥。 若咬牙嚙齒者,濕熱化風,痙病;但咬牙者,胃熱氣走其路也。若咬牙而脈證皆衰者,胃虛無穀以內榮,亦咬牙也。何以故耶?虛則喜實也。舌本不縮而硬,而牙關咬定難開者,此非風痰阻絡,即欲作痙證,用酸物擦之即開,木來泄土故也。 若齒垢如灰糕樣者,胃氣無權,津亡濕濁用事,多死。而初病齒縫流清血,痛者,胃火衝激也;不痛者,龍火內燔也。齒焦無垢者,死;齒焦有垢者,腎熱胃劫也,當微下之,或玉女煎清胃救腎可也。 斑診凡斑診初見,須用紙撚照見胸背兩脅。點大而在皮膚之上者為斑,或雲頭隱隱,或瑣碎小粒者為疹,又宜見而不宜多見。按方書謂斑色紅者

14、屬胃熱,紫者熱極,黑者胃爛,然亦必看外證所合,方可斷之。 医学全在线 若斑色紫,小點者,心包熱也;點大而紫,胃中熱也。黑斑而光亮者,熱勝毒盛,雖屬不治,若其人氣血充者,或依法治之,尚可救;若黑而晦者必死;若黑而隱隱,四旁赤色,火鬱內伏,大用清涼透發,間有轉紅成可救者。若夾斑帶疹,皆是邪之不一,各隨其部而泄。然斑屬血者恆多,疹屬氣者不少。斑疹皆是邪氣外露之象,發出宜神情清爽,為外解裡和之意;如斑疹出而昏者,正不勝邪,內陷為患,或胃津內涸之故。 然春夏之間,濕病俱發疹為甚,且其色要辨。如淡紅色,四肢清,口不甚渴,脈不洪數,非医学全在线 虛斑即陰斑。或胸微見數點,面赤足冷,或下利清穀,此陰盛格陽

15、於上而見,當溫之。 白培?再有一種白培,小粒如水晶色者,此濕熱傷肺,邪雖出而氣液枯也,必得甘藥補之。或未至久延,傷及氣液,乃濕鬱衛分,汗出不徹之故,當理氣分之邪,或白如枯骨者多凶,為氣液竭也。 婦人溫病再婦人病溫與男子同,但多胎前產後,以及經水適來適斷。大凡胎前病,古人皆以四物加減用之,謂護胎為要,恐來害妊,如熱極用井底泥,藍布浸冷,覆蓋腹上等,皆是保護之意,但亦要看其邪之可解處。用血膩之藥不靈,又當省察,不可認板法。然須步步保護胎元,恐損正邪陷也。 至於產後之法,按方書謂慎用苦寒,恐傷其已亡之陰也。然亦要辨其邪能從上中解者,稍從證用之,亦無妨也。不過勿犯下焦,且屬虛體,當如虛祛人病邪而 治。總之無犯實實虛虛之禁,況產後當氣血沸騰之候,最多空竇,邪勢必虛內陷,虛處受邪,為難治也。 如經水適來適斷,邪將陷血室,少陽傷寒言之詳兮,不必多贅。但數動與正傷寒不同,仲景立小柴胡湯,提出所陷熱邪,參、棗扶胃氣,以衝脈隸屬陽明也,此與虛者為合治。若熱邪陷入,與血相結者,當從陶氏小柴胡湯去參、棗加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本經血結自甚,必少腹滿痛,輕者刺期門,重者小柴胡湯去甘藥加延胡、歸尾、桃仁,挾寒加肉桂心,氣滯者加香附、陳皮、枳殼等。然熱陷血室之證,多有譫語如狂之象,防是陽明胃實,當辨之。血結者身體必重,非若陽明之輕旋便捷者。何以故耶?陰主重濁,絡脈被阻,側旁氣痹,連胸背皆拘束不遂

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