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1、医学全在线 温热论温热论 （清（清 - - 叶桂、顾景文）叶桂、顾景文）序序: :清叶桂讲授，门人顾景文等据笔记整理而成；续临证指南中称为外感温热篇；温热经纬中称作叶香岩外感温热病篇；医门棒喝则称叶天士温热论。阐明温病发生、发展规律，归纳为“温邪上受，首先犯上，逆传心包“；提出温病发展的卫、所、营、血四个阶段，表示疾病由浅入深的四个层次；叙述辨舌、验齿、辨斑疹等意义。在温病学说的发展上，起了承前启后的作用。现有多种刊本。热论热论: : 溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。肺主氣屬衛，心主血屬營，辨營衛氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也。 大凡看法，衛之後方言氣，營之後方言血。在衛汗之可也，到氣
2、方可清氣，入營猶可透熱轉氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。否則前後不循緩急之法，慮其動手便錯，反致慌張矣。 邪在肺衛蓋傷寒之邪留戀在表，然後化熱入裡，溫邪則熱變最速，未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表初用辛涼輕劑。挾風則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流。或透風於熱外，或滲濕於熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。 不爾，風挾溫熱而燥生，清竅必乾，謂水主之氣不能上榮，兩陽相劫也。濕與溫合，蒸鬱而蒙蔽於上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。其病有類傷寒，其驗之之法，傷寒多有變證，溫熱雖久，在一經不移，以此為辨。 流連氣分若其邪始終在
3、氣分流連者，可冀其戰汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達腠開，邪從汗出。解後胃氣空虛，當膚冷一晝夜，待氣還自溫暖如常矣，蓋戰汗而解，邪退正虛，陽從汗泄，故漸膚冷，未必即成脫證。此時宜令病者，安舒靜臥，以養陽氣來復，旁人切勿驚惶，頻頻呼喚，擾其元神，使其煩躁，但診其脈，若虛軟和緩，雖倦臥不語，汗出膚冷，卻非脫證；若脈急疾，譟擾不臥，膚冷汗出，便為氣脫之證矣。更有邪盛正虛，不能一戰而解，停一二日再戰汗而愈者，不可不知。 再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表裡之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、朴、苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰汗之門戶，轉瘧之機括
4、。 裡結陽明再論三焦不得從外解，必致成裡結。裡結於何，在陽明胃與腸也。亦須用下法，不可以氣血之分，就不可下也。但傷寒邪熱在裡，劫爍津液，下之宜猛；此多濕邪內搏，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣。 再人之體，脘在腹上，其地位處於中，按之痛，或自痛，或痞脹，當用苦泄，以其入腹近也。必驗之於舌：或黃或濁，可與小陷胸湯或瀉心湯，隨證治之；或白不燥，或黃白相兼，或灰白不渴，慎不可亂投苦泄。其中有外邪未解，裡先結者，或邪鬱未伸，或素屬中冷者，雖有脘中痞悶，宜從開泄，宣通氣滯，以達歸於肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是輕苦微辛，具流動之品可耳
5、。 苦泄 開泄適應症 濕熱或痰熱阻於胸脘，氣機鬱滯，苔黃濁(濕已化熱) 中焦濕阻氣滯，苔白不燥或黃白相兼，或灰白不渴(濕重於熱)作用 苦寒清化泄降(苦辛開降) 輕苦微辛，流氣化濕医学全在线 方劑 小陷胸湯、半夏瀉心湯 三仁湯藥物 枳實、川連、全瓜蔞、半夏等(藥性偏苦寒) 杏仁、蔻仁、橘皮、桔梗等(藥性偏苦溫) 再前云舌黃或濁，須要有地之黃，若光滑者，乃無形濕熱中有虛象，大忌前法。其臍以上為大腹，或滿或脹或痛，此必邪已入裡矣，表證必無，或十只存一。亦要驗之於舌，或黃甚，或如沉香色，或如灰黃色，或老黃色，或中有斷紋，皆當下之，如小承氣湯，用檳榔、青皮、枳實、元明粉、生首烏等。若未見此等舌，不宜用
6、此等法，恐其中有濕聚太陰為滿，或寒濕錯雜為痛，或氣壅為脹，又當以別法治之。 論濕且吾吳濕邪害人最廣，如面色白者，須要顧其陽氣，濕盛則陽微也，法應清涼，然到十分之六七，既不可過於寒涼，恐成功反棄，何以故耶？濕熱一去，陽亦衰微也；面色蒼者，須要顧其津液，清涼到十分之六七，往往熱減身寒者，不可就云虛寒而投補劑，恐爐煙雖熄，灰中有火也，須細察精詳，方少少與之，慎不可直率而往也。又有酒客裡濕素盛，外邪入裡，裡濕為合。在陽旺之軀，胃濕恆多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。熱病救陰猶易，通陽最難，救陰不在血，而在津與汗，通陽不在溫，而在利小便，然較之雜證，則有不同矣。 邪入營血前言辛涼散風，甘淡驅濕，
7、若病仍不解，是漸欲入營也。營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱，即撒去氣藥。如從風熱陷入者，用犀角、竹葉之屬；如從濕熱陷入者，犀角、花露之品，參入涼血清熱方中。若加煩躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黃代之，急急透斑為要。 若斑出熱不解者，胃津亡也。主以甘寒，重則如玉女煎，輕則如梨皮、蔗漿之類。或其人腎水素虧，雖未及下焦，先自徬徨矣，必驗之於舌，如甘寒之中加入鹹寒，務在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。 白苔再舌苔白厚而乾燥者，此胃燥氣傷也，滋潤藥中加甘草，令甘守津還之意。舌白而薄者，外感風寒也，當疏散之。若白乾薄者，肺津傷也，加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品，為
8、上者上之也。若白苔絳底者，濕遏熱伏也，當先泄濕透熱，防其就乾也。勿憂之，再從裡透於外，則變潤也。初病舌就乾，神不昏者，急加養正透邪之藥；若神已昏，此內匱矣，不可救藥。 舌苔不燥，自覺悶極者，屬脾濕盛也。或有傷痕血跡者，必問曾經搔挖否？不可以有血便為枯證，仍從濕治可也。再有神情清爽，舌脹大不能出口者，此脾濕胃熱，鬱極化風而毒延口也。用大黃磨入當用劑內，則舌脹自消矣。 再舌上白苔黏膩，吐出濁厚涎沫，口必甜味也，為脾癉病。乃濕熱氣聚與穀氣相搏，土有餘也，盈滿則上泛。當用省頭草芳香辛散以逐之則退。若舌上苔如鹼者，胃中宿滯挾濁穢鬱伏，當急急開泄，否則閉結中焦，不能從膜原達出矣。 若舌白如粉而滑，四邊色紫
9、絳者，溫疫病初入膜原，未歸胃府，急急透解，莫待傳陷而入，為險惡之病，且見此舌者，病必見凶，須要小心。 黃苔再黃苔不甚厚而滑者，熱未傷津，猶可清熱透表，若雖薄而乾者，邪雖去而津受傷也，苦重之藥當禁，宜甘寒輕劑可也。 黑苔若舌無苔而有如煙煤隱隱者，不渴肢寒，知挾陰病。如口渴煩熱，平時胃燥舌也，不可攻之。若燥者，甘寒益胃；若潤者，甘溫扶中。此何故？外露而裡無也。 若舌黑而滑者，水來剋火，為陰證，當溫之。若見短縮，此腎氣竭也，為難治。欲救之，加人參、五味子勉希萬一。舌黑而乾者，津枯火熾，急急瀉南補北。若燥而中心厚培者，土燥水竭，急以鹹苦下之。 芒刺又不拘何色，舌上生芒刺者，皆是上焦熱極也，當用青布拭冷
10、薄荷水揩之，即去者輕，旋即生者險矣。 医学全在线 医学全在线 紅絳苔再論其熱傳營，舌色必絳。絳，深紅色也。初傳絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也，泄衛透營，兩和可也。純絳鮮澤者，包絡受病也，宜犀角、鮮生地、連翹、鬱金、石菖蒲等。延之數日，或平素心虛有痰，外熱一陷，裡絡就閉，非菖蒲、鬱金等所能開，須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉，恐其昏厥為痙也。 再色絳而舌中心乾者， 乃心胃火燔，劫爍津液，即黃連、石膏亦可加入。若煩渴煩熱，舌心乾，四邊色紅，中心或黃或白者，此非血分也，乃上焦氣熱爍津，急用涼膈散，散其無形之熱，再看其後轉變可也。慎勿用血藥，以滋膩難散。至舌絳望之若乾，手捫之原有津液，此津虧濕熱熏
11、蒸，將成濁痰蒙蔽心包也。 舌色絳而上有黏膩似苔非苔者，中挾穢濁之氣，急加芳香逐之。舌絳欲伸出口。而抵齒難驟伸者，痰阻舌根，有內風也。舌絳而光亮，胃陰亡也，急用乾涼濡潤之品。若舌絳而乾燥者，火邪劫營，涼血清火為要。舌絳而有碎點白黃者，當生疳也，大紅點者，熱毒乘心也，用黃連、金汁。其有雖絳而不鮮，乾枯而萎者，腎陰涸也，急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之，緩則恐涸極而無救也。 其有舌獨中心絳乾者，此胃熱心營受灼也，當於清胃方中，加入清心之品，否則延及於尖，為津乾火盛也。舌尖絳獨乾，此心火上炎，用導赤散瀉其腑。 紫舌再有熱傳營血，其人素有瘀傷宿血在胸膈中，挾熱而搏，其舌色必紫而暗，捫之濕，當加入散血之
12、品，如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等。不爾，瘀血與熱為伍，阻遏正氣，遂變如狂發狂之證。若紫而腫大者，乃酒毒衝心。若紫而乾晦者，腎肝色泛也，難治。 淡紅舌舌淡紅無色者，或乾而色不榮者，當是胃津傷而氣無化液也，當用炙甘草湯，不可用寒涼藥。 驗齒再溫熱之病，看舌之後亦須驗齒。齒為腎之餘，齦為胃之絡。熱邪不燥胃津必耗腎液，且二經之血皆走其地，病深動血，結瓣於上。陽血者色必紫，紫如乾漆；陰血者色必黃，黃如醬瓣。陽血若見，安胃為主；陰血若見，救腎為要。然豆瓣色者多險，若證還不逆者尚可治，否則難治矣。何以故耶？蓋陰下竭陽上厥也。 齒若光燥如石者，胃熱甚也。若無汗惡寒，衛偏勝也，辛涼泄衛，透汗為要。若如枯骨色者，腎
13、液枯也，為難治。若上半截潤，水不上承，心火上炎也，急急清心救水，俟枯處轉潤為妥。 若咬牙嚙齒者，濕熱化風，痙病；但咬牙者，胃熱氣走其路也。若咬牙而脈證皆衰者，胃虛無穀以內榮，亦咬牙也。何以故耶？虛則喜實也。舌本不縮而硬，而牙關咬定難開者，此非風痰阻絡，即欲作痙證，用酸物擦之即開，木來泄土故也。 若齒垢如灰糕樣者，胃氣無權，津亡濕濁用事，多死。而初病齒縫流清血，痛者，胃火衝激也；不痛者，龍火內燔也。齒焦無垢者，死；齒焦有垢者，腎熱胃劫也，當微下之，或玉女煎清胃救腎可也。 斑診凡斑診初見，須用紙撚照見胸背兩脅。點大而在皮膚之上者為斑，或雲頭隱隱，或瑣碎小粒者為疹，又宜見而不宜多見。按方書謂斑色紅者
14、屬胃熱，紫者熱極，黑者胃爛，然亦必看外證所合，方可斷之。 医学全在线 若斑色紫，小點者，心包熱也；點大而紫，胃中熱也。黑斑而光亮者，熱勝毒盛，雖屬不治，若其人氣血充者，或依法治之，尚可救；若黑而晦者必死；若黑而隱隱，四旁赤色，火鬱內伏，大用清涼透發，間有轉紅成可救者。若夾斑帶疹，皆是邪之不一，各隨其部而泄。然斑屬血者恆多，疹屬氣者不少。斑疹皆是邪氣外露之象，發出宜神情清爽，為外解裡和之意；如斑疹出而昏者，正不勝邪，內陷為患，或胃津內涸之故。 然春夏之間，濕病俱發疹為甚，且其色要辨。如淡紅色，四肢清，口不甚渴，脈不洪數，非医学全在线 虛斑即陰斑。或胸微見數點，面赤足冷，或下利清穀，此陰盛格陽
15、於上而見，當溫之。 白培?再有一種白培，小粒如水晶色者，此濕熱傷肺，邪雖出而氣液枯也，必得甘藥補之。或未至久延，傷及氣液，乃濕鬱衛分，汗出不徹之故，當理氣分之邪，或白如枯骨者多凶，為氣液竭也。 婦人溫病再婦人病溫與男子同，但多胎前產後，以及經水適來適斷。大凡胎前病，古人皆以四物加減用之，謂護胎為要，恐來害妊，如熱極用井底泥，藍布浸冷，覆蓋腹上等，皆是保護之意，但亦要看其邪之可解處。用血膩之藥不靈，又當省察，不可認板法。然須步步保護胎元，恐損正邪陷也。 至於產後之法，按方書謂慎用苦寒，恐傷其已亡之陰也。然亦要辨其邪能從上中解者，稍從證用之，亦無妨也。不過勿犯下焦，且屬虛體，當如虛祛人病邪而 治。總之無犯實實虛虛之禁，況產後當氣血沸騰之候，最多空竇，邪勢必虛內陷，虛處受邪，為難治也。 如經水適來適斷，邪將陷血室，少陽傷寒言之詳兮，不必多贅。但數動與正傷寒不同，仲景立小柴胡湯，提出所陷熱邪，參、棗扶胃氣，以衝脈隸屬陽明也，此與虛者為合治。若熱邪陷入，與血相結者，當從陶氏小柴胡湯去參、棗加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本經血結自甚，必少腹滿痛，輕者刺期門，重者小柴胡湯去甘藥加延胡、歸尾、桃仁，挾寒加肉桂心，氣滯者加香附、陳皮、枳殼等。然熱陷血室之證，多有譫語如狂之象，防是陽明胃實，當辨之。血結者身體必重，非若陽明之輕旋便捷者。何以故耶？陰主重濁，絡脈被阻，側旁氣痹，連胸背皆拘束不遂
