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1、 内科重点总结By Muzzy09 年 2 月 25 日 慢性支气管炎慢性支气管炎 chronic bronchitis： 咳嗽、咳痰、喘息，慢性反复发作，冬天寒冷时加重，回暖时缓解。病因有吸烟、大气污 染、感染、寒冷、过敏反应。急性发作期有散在干湿啰音于背部和肺底。临床分三期：急 性发作期（一周内出现脓性痰，或伴炎症表现，或咳痰喘症状之一加剧） ，慢性迁延期（咳 痰喘症状迁延不愈一个月以上） ，临床缓解期（症状基本消失两个月以上） 。诊断依据：咳、 痰、喘、症状，每年三个月，持续两年以上，排除其他疾患，或有明确客观检查依据（X 线，肺功能） 。鉴别“爱惜阔小姐” （肺癌、矽肺、支气管扩张、支
2、气管哮喘、肺结核） 。急 性发作期治疗：控制感染、祛痰镇咳、解痉平喘、雾化治疗。阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 obstructive emphysema： 吸烟、感染、大气污染有害因素，气道弹性减退，气道壁破坏。呼吸困难（逐渐加重） ，桶 状胸，呼吸运动减弱，叩诊过清音，肺下界肝浊音界下移，心音遥远。X 线垂位心，ECG 肢体导联低电压，肺功检查功能残气量 FRV、残气量 RV、肺总量 TLC 均升高， RV/TLC40%。慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 COPD： 气道阻塞，气流受限不完全可逆（吸入支气管舒张剂后 FEV180%预计值， FEV1/FVC50%中度，FEV130重度，FEV11.0
3、5mV aVR R/S 或 R/Q1 V1V3 呈 QS、Qr、qr（排除心肌梗死） 肺型 P 波 次要条件 肢体导联低电压 右束支传导阻滞支气管哮喘支气管哮喘 asthma： 慢性过敏反应炎症，气道高反应性，可逆性气流受限。反复发作性喘息（典型，日轻夜重， 弥漫性哮鸣音，呼气相为主） 、胸闷、顽固性咳嗽。痰液检查（嗜酸性粒细胞，哮喘珠） ， 肺功能检查（FEV1、PEF 和它们的昼夜变异率） ，动脉血气分析（轻度哮喘 PaO2降低 PaCO2下降，重症哮喘 PaO2降低 PaCO2上升、伴呼酸代酸中毒） 。诊断依据：喘息症状、 呼气相哮鸣音、症状可缓解、不典型者至少满足一项（支气管激发试验阳
4、性支气管舒 张试验阳性PEF 昼夜变异率20%） 。鉴别心源性哮喘（左心衰竭，心脏病史，粉红色泡 沫痰，禁用肾上腺素和吗啡） 。支气管舒张药：2受体激动剂（速效沙丁胺醇、特布他林， 雾化控制哮喘急性发作） 、茶碱类、抗胆碱类。 哮喘急性发作的治疗： “两碱激素，氧疗激动” 氨茶碱、抗胆碱能类、糖皮质激素、氧疗、2受体激动剂 重度哮喘发作（哮喘持续状态）的抢救： “一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂” 补液、纠正酸中毒、纠正电解质紊乱、氨茶碱静脉滴注、氧疗、糖皮质激素、抗生素、2 受体兴奋剂雾化吸入支气管扩张支气管扩张 bronchiectasis： 管腔形成不可逆的扩张、变形。有童年病史。慢性咳嗽
5、、咳大量浓痰、反复咯血。干性支 扩（只有反复咯血，无咳嗽咳痰） 。病变部位固定而持久的局限性湿啰音，杵状指。X 线 （囊性扩张环状透光阴影、蜂窝状、液平面） ，CT（柱状，囊状） 。鉴别慢支、肺脓肿、 肺结核、支气管肺癌、先天性支气管囊肿。呼吸衰竭呼吸衰竭 respiratory failure： 外呼吸功能障碍，缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留。型呼衰 （PaO260mmHg，PaCO250mmHg） ，型呼衰（PaO260mmHg，PaCO250mmHg） 。 呼吸困难、发绀、二氧化碳潴留先兴奋后抑制，禁用镇静和催眠药（加重二氧化碳潴留， 诱发肺性脑病） ，搏动性头痛，上消化道出血。PH18m
6、mHg。早期为型呼衰，晚期为型呼衰。X 线两肺浸润性阴影。 氧疗： 适应症 PaO260mmHg 吸氧浓度 2533 型呼衰可提高吸氧浓度至 40 型呼衰不得超过 33（不能迅速解除低氧血症对呼吸的刺激作用） 酸碱失衡和电解质紊乱的治疗 呼吸性酸中毒：尽快畅通气道，一般不宜补碱。PH7.45 而PaCO250mmHg 时，可用碳酸酐酶抑制剂。肺炎肺炎 pneumonia： 社区获得性肺炎 CAP（社区内感染，排除医院内感染） ，医院获得性肺炎 HAP（无社区内 感染，入院 48h 后发生，包括出院后） 。呼吸机相关性肺炎 VAP。细菌性肺炎：多因肺炎 链球菌，症状急起高热、寒战、咳嗽、咳痰、呼
7、吸急促、胸痛，肺实变（叩诊呈浊音、触 觉语颤增强、支气管呼吸音） ，分 4 期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。药物 治疗首选大剂量青霉素 G。 CAP 诊断： 新出现的肺部浸润性病变 发热38 新出现咳嗽、咳痰或原有症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 肺实变体征，湿啰音 WBC10109/L 或20mm 或有水疱、坏死则为强阳性，有假阴性） 。鉴别“直言爱阔农” （慢性支气管炎、肺炎、肺癌、支气管扩张、肺脓肿） 抗结核化疗： 化疗药物异烟肼 INH：抑制 DNA 合成，阻碍细胞壁合成。不良反应神经系统症状。利福平 RFP：抑制 RNA 聚合酶。不良反应胃肠不适、肝损害。 吡嗪酰胺
8、PZA：杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。肝毒性。 链霉素 SM：抑制蛋白合成。不可逆第 8 对脑神经损害。 乙胺丁醇 EMB：抑制 RNA 合成。球后视神经炎。 短程化疗69 个月，必须有异烟肼和利福平 原则：早期、联合、适量、规则、全程 初治方案：2HRZ/4HR 或 2HRZE（S）/4HR 咯血的处理： 痰血或小量咯血：AB（休息止咳，口服止血药） 中量或大量咯血：ABS（卧床患侧，止血剂垂体后叶素，支气管动脉栓塞） 大咯血抢救措施：ABBIS（畅通气道，止血剂，输血，介入纤支镜下球囊压迫止 血，手术切除）肺癌肺癌 lung cancer： 中央型肺癌（鳞癌和 SCLC 多见） ，周
9、围型肺癌（腺癌多见） 。小细胞肺癌 SCLC，非小细 胞癌 NSCLC（鳞癌、腺癌、大细胞癌） 。咳嗽、咯血、喘鸣、胸痛、发热、呼吸困难、声 音嘶哑、上腔静脉阻塞综合症、Horner 综合症（Pancoasts tumor 压迫颈交感神经，引起患 侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，胸额无汗少汗，感觉异常） 、臂丛神经压迫症、脑肝骨 转移症状、副癌综合症（异位内分泌，高钙血症） 。排癌检查人群（40 岁以上男性长期吸 烟者，咳嗽、血痰、肺炎、肺脓肿、肺结核、四肢关节疼痛、血性胸水等症状反复加重原 因不明者，X 线示局限肺气肿、叶段肺不张、孤立圆形病灶、单侧肺门阴影增大者） 。胸腔积液胸腔积液 pl
10、eural effusions： 渗出增多，吸收减少。症状：少量胸水（胸痛、胸闷、气急） ，大量胸水（胸痛消失、心悸、 呼吸困难） 。X 线（肋膈角变钝消失，外高内低弧线影） ，B 超（液性暗区） 。 漏出液与渗出液的鉴别： 胸腔积液与血液中总蛋白含量比值0.5 胸水 LDH 含量200U/L，或大于正常血清 LDH 最高值的 2/3 胸水 LDH/血清 LDH0.6 符合任意一条就为渗出液，反之为漏出液。 结核性胸膜炎和恶性胸腔积液的胸水鉴别： 胸水草黄色 胸水血性 淋巴细胞为主 可发现恶性肿瘤细胞 pH7.40 CEA 正常 CEA1015g/L ADA45U/L LDH500U/L自发性
11、气胸自发性气胸 spontaneous pneumothorax： 突发一侧胸痛、呼吸困难、胸闷。患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，纵隔向健侧 移位。X 线示一弧线外凸的阴影。鉴别急性肺栓塞（呼吸困难、胸痛、发绀，肺梗死三联 征） 。心力衰竭心力衰竭 heart failure：“FACES”Fatigue、Activities limited、Chest congestion、Edema or ankle swelling、Shortness of breath。静脉回流正常，原发心肌损伤。诱因：感染、心律失常、劳 力过度、电解质酸碱紊乱。左心衰表现：肺循环淤血，心排血量降低。呼吸困难（
12、劳力性、 夜间阵发性、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水肿） ，咳嗽咳痰咯血（白色泡沫浆液痰） ， 乏力虚弱，肾功能损伤（夜尿增多、少尿） 。肺底湿啰音，左心室扩大，第二心音亢进，心 尖区舒张期奔马律。右心衰表现：体循环淤血。食欲不振，恶心呕吐，全心扩大，右室舒 张期奔马律，肝颈静脉反流征阳性，肝大压痛，重力性水肿。NYHA 分级，六分钟步行试 验（重度140/90mmHg。合并左心室肥厚（抬举性心尖搏动） ，脑病（一过性脑缺血发作 TIA、脑栓 塞） ，眼底病变（级视网膜动脉变细，级视网膜动脉交叉压迫；眼底出血棉絮状渗出， 级伴视乳头水肿） ，肾病（蛋白尿） 。高血压分级：1 级140/90mm
13、Hg，2 级 160/100mmHg，3 级180/110mmHg。白大衣高血压，老年人高血压（单纯收缩期高血压） 。 鉴别“两肾源泉嗜铬瘤，库欣动脉药睡觉” （肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛 固酮增多症、嗜铬细胞瘤、Cushing Syndrome、主动脉狭窄、药源性高血压、睡眠呼吸暂 停综合症） 。高血压危象（BP 急剧升高，舒张压120 或 130mmHg，伴严重症状） ，可分高血 压急症（伴靶器官损害） 、高血压亚急症（不伴靶器官损害） ，也可分缓进型、急进型（伴 级眼底）或恶性高血压（伴级眼底） 。 高血压的危险分层： 心血管疾病的危险因素 高血压 13 级 男性 55 岁
14、 女性 65 岁 吸烟 血脂异常 腹型肥胖 早发心血管家族史 C 反应蛋白1mg/dl 危险分层： 高血压 1 级 2 级 3 级 无危险因素 低危 中危 高危 12 个危险因素 中危 中危 高危 3 个危险因素或靶器官损害或糖尿病 高危 高危 高危 并存临床状况 高危 高危 高危危险性为：低危40 岁） ，性别 （男性多发） ，腹型肥胖，A 型性格。 心绞痛心绞痛 anginaangina pectorispectoris： 左肩 发作性胸痛：部位（胸骨上中段后波及心前区横贯前胸左臂内侧无名指、小指）性质（压榨性窒息性） 颈下颌诱因（体力劳动，情绪激动）持续（35min 内消失，或舌下含用硝
15、酸甘油也能几分钟内消失） 稳定型心绞痛（ST 段压低 0.1mV 以上，发作时“假性正常化” ） ，变异性心绞痛（ST 段一过 性 transient 抬高，静息心绞痛，冠脉突然痉挛） 。诊断依据：典型发作特征，休息或含用 硝酸甘油后缓解，年龄和其他危险因素，ECG 和负荷试验，排除其他疾病。治疗：休息， 避免诱因，硝酸酯药物（硝酸甘油即刻缓解，每天 810h 无药期防止耐药） ， 受体阻滞 剂（与硝酸酯合用） ，CCB（变异性心绞痛首选药物，硝苯地平） ，阿司匹林（抗血小板） ， 他汀类（降脂） ，冠脉手术。 急性急性 STST 段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 STEMISTEMI： 易发于：饱餐后（特别是进食大量脂肪后） ，上午 612 时，用力大便。症状：疼痛（程度 重，持续时间长，休息和含服硝酸甘油
