《《疑难病证思辨录》医桉辑要》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《疑难病证思辨录》医桉辑要（20页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、疑难病证思辨录疑难病证思辨录医案辑要医案辑要哲璇按：上海柯君雪帆著疑难病证思辨录 ，本章回体医案小说。余喜其方证详明，析理晰微，故特辑出其论医处，分类别裁，汇为医案专篇。盖柯君之作，由案成文，余之所辑，由文成案，复其原旧也。非余好为古辞，实为省时故，俾重点显明故。是以余又于案后有“或问” 、 “曰”等问答语，以应照原著之“思辨”二字也。一、伤寒发热（大叶性肺炎）一诊：老水手年近花甲，忽于航途触冒风寒，遂高热恶寒，面白气急，无汗头重，口渴微喜热饮，咳亮，稍吐白痰，便结溲赤。舌淡红（哲璇按：原书前文言“舌色暗红” ，后则云“舌不红” ，是隔日有变乎，抑诊者之察异耶？余无所从，故以正常舌质记之。 ）
2、而边有齿印，苔厚腻满布而润，脉弦细数。白细胞 35000/mm3，中性粒细胞 96。胸透左肺大片阴影，边缘不整。西医诊为大叶性肺炎。此素体湿盛，新感寒湿，内外合邪，袭于太阳之经。宜遵仲景法，予麻黄加术汤出入：净麻黄 3 克 桂枝 4.5 克 制苍术 9 克 枳实 9 克 陈皮 4.5 克 姜半夏9 克 茯苓 9 克 杏仁 9 克 瓜蒌仁 9 克 生姜 9 克或问：“高热，口渴欲饮，便结溲赤，脉数，此热证也，而以辛温解表者何？”曰：“老人肠液不足，便期长，虽秘结而腹无胀痛，故非热结阳明也。高热则易见口渴、溲赤、脉数，无以分寒热也。热者必面红目赤，今反面白，微喜热饮，恶寒独重，邪在表而湿象显，是金
3、匮所论之太阳寒湿也。若治以清热解毒，则谬之甚也。 ”二诊：夜中大汗，热退身凉。然舌苔未化。 金匮云：“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。 ”原方苍术增至 12 克，桂枝减为 3 克。三诊：高热复起，继发呕吐，是经传少阳，而成太少合病。症见恶寒发热，肌热无汗，咳嗽胁痛，烦躁，大便仍秘。脉弦滑带数，苔转微黄。上方加柴胡3 克、黄芩 12 克，以成柴胡麻黄汤。四诊：药后微汗而热解，大便自下，咳痛减微，虽略有恶心，然苔已化薄，脉不甚数。今太阳已罢，转属少阳，主以加味小柴胡汤：柴胡 9 克 太子参 9 克 姜半夏 9 克 黄芩 4.5 克 茯苓 9 克 蔻
4、仁 3 克 六曲 9 克 生姜 9 克或又问：“止加柴芩，何以通便？”曰：“伤寒论阳明篇 230 条云：上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。 此得自小柴胡转运枢机之力也。 ”继以二陈汤加味调理一周收功。二、正水（心力衰竭）一诊：六十老太，症见多般。肺蕴痰热，宣肃不利，故频咳而音低不爽，吐痰色白质稠。脾失健运，故恶心呕吐。肾阳虚损，阳不化气，水饮凌心射肺，气不归元，故既喘又肿，面白唇暗，颧红神萎，四肢厥逆。脉弦数而硬，散乱不整，尺部无根。舌质淡而紫暗，苔薄白且润。此肺、脾、肾三脏俱损，又戴阳证现，非温阳利水、益气固脱无以治。加味参附龙牡救逆汤：别直参 6 克 熟附块 9 克 炒白术 9
5、 克 川桂枝 2.4 克 炒白芍 4.5 克 煅龙骨 30 克 煅牡蛎 30 克 姜半夏 12 克 泽泻 9 克 猪苓 9 克 茯苓 9 克 生姜 3 克前两日一日二剂，昼夜分服。后四日一日一剂。或问：“病者目窠上肿，颈脉动，手足身肿，凹而不起，非风水乎？盍断以正水？”曰：“风水重于风，属表也；正水重于水，属里也。 ”又问：“真武汤功专温阳利水，何不独用之？”曰：“症以阳衰为本为急，况虚阳欲脱之候已现，急当救里固脱，此标本缓急之判也。必合龙、牡且重用之方妥。 ”又问：“老妪素有风心，心衰屡犯，今西医又诊有肺瘀血，可攻以活血化瘀乎？”曰：“阳气充则血行，且戴阳为虚证，弗为补固而反消伐之，虚虚实实
6、，可乎？”又问：“血检其白细胞 29700/mm3，中性粒细胞 93，两肺底闻湿罗音，此肺已感染也。何不同施清热解毒之药？”曰：“中下二焦阳虚阴盛，寒凉入口，反致格拒而呕吐。至阴证化阳，热象已显方可用之。今则宜肌注西药抗生素。 ”二诊：颧红大减，诸症稍安。前方去龙、牡，加甘草、当归、麻仁。三、少阴厥证（呼吸衰竭）一诊：陈左，年 67。因发热咳嗽过服镇静药，遂致神昏睡深，四肢厥逆，皮肤湿冷，面色萎黄，口唇殷红而干，目红黑睛不和，痰多黄稠，溲赤量少，舌边红有齿印，苔黄腻根厚少津，脉弦数重按不足。阳气不通，四肢厥冷，此少阴见证也。中阴溜府，阴证回阳，则痰热交阻，邪干阳明，故舌红苔黄腻，口干少津，目赤
7、溲赤，目中不了了，睛不和。 伤寒论阳明三急下证云：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。 ”少阴三急下证云：“少阴病，得之一二日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。 ”且吴有性又以“舌白苔渐变黄苔，目赤小便赤红” 、 “四逆、脉厥、体厥之属于阳气郁内，不能四布于外者”为可下之证，则此独不得下乎？即处：生川军 10 克（后下） 元明粉 10 克（冲） 枳实 10 克 丹皮 10 克 赤芍 12 克 桃仁 10 克 牛膝 10 克 川芎 10 克 郁金 10 克 石菖蒲 12 克 紫雪丹 3 克（分 2 次冲服）或问：“证属痰热，麻杏石甘汤可否？
8、”曰：“病在胃肠而不在肺，则宜攻逐在胃之热结而不宜清宣在肺之痰热，此其一也；病由实热积聚而起，邪盛甫正虚，急当祛邪，故先拟攻下也，此其二。 ”二诊：脾为生痰之源，肺为贮痰之器。故虽神清能言，绀赤已退，然语声低微，咳嗽无力，稍有水肿，痰稠色黄量多，脉弦带滑，苔垢腻。以平胃散加减：苍术 10 克 白术 10 克 厚朴 10 克 陈皮 6 克 桃仁 10 克 杏仁 10 克 丹皮 10 克 丹参 10 克 赤芍 12 克 竺黄 10 克 制川军 10 克 炒枳实 10 克 礞石滚痰丸 10 克（包煎）再以清化痰热、养肺和胃之剂调理一月出院。四、腹痛案一一诊：老妪，60 许。劳作时突感腹痛，右腿屈而不
9、伸。刻下身有寒热，口苦恶心，不思饮食，面红体重，大便秘结，舌红苔黄腻满布，脉细滑带数，右下腹压痛，腹皮急，且可触及一鹅蛋块物。此肠痈证，即急性阑尾炎。立法清热祛湿，解毒消肿。方用：红藤 30 克 蒲公英 30 克 赤芍 18 克 米仁 18 克 败酱草 18 克 冬瓜仁18 克 厚朴 9 克 陈皮 6 克 六曲 9 克另外敷鲜山海螺（又名四叶参） ，切 1 厘米薄片，粘于肿处肌肤，一日两换。二诊：热未退，肿未消。加柴胡 9 克、生川军 9 克。三诊：上方去川军。四诊：热退热退肿缩。再去柴胡、败酱草，加黄芪、苍术。案二六七岁幼女，吐蛔，腹痛时作时休，右下腹压痛，腹皮软，舌脉无异处。此蛔虫病。遣方
10、：地丁草 15 克 蒲公英 15 克 败酱草 15 克 土大黄 15 克 乌梅丸 30 克 或问：“老妪与幼女皆少腹痛，何以前者为肠痈，后者为蛔虫痛？”曰：“肠痈有四主症：一，洒淅恶寒，微发热；二，脉数；三，苔腻；四，身有痛处，腹皮急。西医又验以白细胞增多。幼女诸症咸无，故不得为肠痈。且伤寒论有言：蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。 是蛔虫为病的矣。 ”案三一诊：梁左，年 40 许。腹隐痛月余，时有加剧。痛在脐周，伴脐旁悸动，肠鸣，无恶心、呕吐、腹泻，纳可。舌正苔薄，脉弦。西医检查仅小肠功能紊乱、浅表性胃炎、嗜
11、酸细胞显著增高。因诊断不明，久治无效。思素问云：“百病生于气也。 ”气机不通则痛，而肝主疏泄，气滞中焦则腹痛、悸动、脉弦。疏肝理气、平冲降逆可也。立方：白芍 30 克 甘草 10 克 肉桂 3 克 紫贝齿 12 克 苏梗 10 克 藿梗 12 克二诊：悸动失，微胀痛，肠鸣耳鸣。上方加吴萸 2 克、淮小麦 30 克、红枣10 枚。三诊：腹痛已消，诸症悉除。惟嗜酸细胞计数仍高。守方继进得痊。五、痹证案一一诊：陈右，年 25。风寒湿三气相搏伤人阳气，俾形寒发热 50 余日，消瘦面白，肢节酸痛僵硬喜暖，昼日自汗，夜则盗汗，颈淋巴结肿如蚕豆，肌表红疹散布，压之退色。脉细数，舌淡苔薄白腻。西医淋巴结活检诊
12、为反应性网状细胞增多症。方用：桂枝 12 克 白芍 12 克 熟附块 12 克 炙甘草 10 克 苍术 12 克 白术12 克 生米仁 30 克 羌活 10 克 独活 10 克 生黄芪 12 克 海桐皮 15 克 生姜 3 片或问：“此风寒湿痹日久化热，热窜血分，故发红疹；又瘰疬已起，痰火郁结所致也。盍药独以温散？”曰：“痰核、红疹虽为热象，然多汗、舌淡面白，则阳衰之甚也。阳气复则有力驱邪，发热自退，故舍痰火、血热于弗顾，单刀直入也。经言：谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。 此之谓也。”二诊：热降痛减，痰核见小，红疹未消。脉细数，舌红苔薄腻。宜“间者并行” ，众法合参。拟方：生黄芪 18
13、 克 青防风 10 克 桂枝 10 克 赤芍 10 克 白芍 10 克 象贝母10 克 夏枯草 12 克 连翘 12 克 生米仁 30 克 生地 15 克 生甘草 5 克 玄参 10 克案二张右，年 20。双膝关节肿痛四十日，行难，局部漫肿，边界不清，微压痛，皮色略红，畏风寒，喜热罨，面淡白，舌正红苔净，脉细数。西医诊为风湿关节炎。此风寒湿三气入客筋肉，微有化热。桂枝芍药知母汤加减：制草乌 6 克 川草乌 6 克 桂枝 9 克 赤芍 15 克 白术 9 克 生甘草 9 克 当归 9 克 防风 12 克 牛膝 12 克 黄柏 9 克 米仁 30 克 生姜 3 片六、湿温一诊：华左，年 24。脾胃
14、素虚，湿热内伏中焦，外感引动伏气，遂发热不恶寒，午后尤甚，颈淋巴结肿如蚕豆，面红身微汗，咽红痛，头肿头痛，腹胀纳呆，尿少黄赤，舌质红苔黄腻，脉滑数。湿热交阻，理当清化，三仁汤合甘露消毒丹消息：清水豆卷 30 克 川朴 10 克 黄芩 15 克 白蔻仁 3 克 生米仁 15 克 杏仁 10 克 白通草 4.5 克 淡竹叶 10 克 碧玉散（包）18 克 甘露消毒丹（包）30 克二诊：诸症依然，惟舌苔略化。湿热缠绵，岂可速愈？守方再服。三诊：汗出热降，鼻塞咽痛，微恶风。原方加桑叶 10 克、连翘 12 克，以鸡苏散易碧玉散。四诊：便溏转干，微口渴，唇红而干，苔左半已化，右半略腻，咽痛，时自汗盗汗。
15、湿热将尽，略见气虚，虽炉烟熄灭，灰中有火，不可遽投温补。前方酌减燥药，复入甘寒：北沙参 12 克 淮小麦 30 克 干芦根 18 克 杏仁 10 克 米仁 15 克 白蔻仁 3 克 黄芩 10 克 益元散（包）12 克 姜半夏 10 克 白通草 3 克 射干4.5 克 连翘 10 克 豆卷 10 克 甘露消毒丹（包）15 克七、痿证（病毒性脊髓炎）一诊：陈左。久居湿地，三年前因高热致痿。今长夏时至，湿与热合，邪客下肢，遂瘫痪加重，肌萎肤薄。素问所谓“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”者是也。察其面红容丰，烦热，尿少色黄，舌胖苔腻微黄，脉细滑数，尺肤湿润有汗。
16、西医诊为病毒性脊髓炎。经言：“治痿者独取阳明。”治湿热即治阳明也。处方：制苍术 12 克 川牛膝 12 克 炒黄柏 10 克 益元散（包）12 克 木瓜 6克 吴茱萸 3 克 细辛 3 克 防风 10 克 萆薢 12 克 蚕砂（包）12 克针灸取穴：髀关、伏兔、足三里、解溪、内庭。均泻法，隔日一次。二诊：小便转佳，脉濡细带数。病久入深，虚实夹杂，故实则湿热为患，虚则肉萎无力，溲便失主。素问痿论篇曰：“肝气热，则肝泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”“肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯髓虚，故足不任身，发为骨痿。”而治痿何必独取阳明，兼取督脉可也。方用：制苍术 12 克 川牛膝 12 克 炒黄柏 10 克 益元散（包）12 克 木瓜 6克 防风 10 克
