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1、孟宪民基金会首届学术讨论会暨第十二届全国普外基础与临床进展学术大会普外进展论坛染色，以了解血管鞘内有无小血管和淋巴管，有无肿瘤组织和细胞。结果显示，1 0 7 份H E染色的标本均可见清楚的动脉壁内外以及毛细血管鞘结构；5 核甘酸酶染色可见棕褐色的位于血管鞘内的毛细淋巴管；碱性磷酸酶单染可见蓝色的位于血管鞘内外的毛细血管；9 8 例经以上双重染色，光镜下可见上述棕褐色的毛细淋巴管和蓝色的毛细血管同时存在；免疫组化染色：血管鞘内C K 阳性共1 4 例2 8 份标本，其中期2 例4 份；I V 期1 2 例2 2 份，血管鞘内发现C E A 阳性共4 0 例。最后，根据我科胃癌数据库资料，1 9
2、 9 5 2 0 0 4 年，共7 6 9 例胃癌病人接受R O 和R 1 胃癌根治术。根据是否进行脉络化淋巴结清扫将其分为2 组，非脉络化淋巴结清扫组( N V 组)共5 1 2 例，脉络化淋巴结清扫组( V 组) 共2 4 7 例。两组的一般、病理资料差别和手术并发症无统计学意义。用K a p l a n - M e i e r 法作2 组病人的生存曲线，用L o gR a n k 检验生存曲线统计学差别的显著意义。结果显示：总生存率2 组差别无统计学意义，2 组临床病理分期为I 、期病人的总生存率差别也无统计学意义，但在m a 和m b 期，2 组的生存曲线差别有统计学意义( P 0 0
3、 5 ) 。脉络化淋巴结清扫有其特殊并发症，如胆囊坏疽，胆总管缺血、乳糜腹水等。在年老动脉硬化病人，脉络化可导致动脉损伤出血。只要术中处理得当，这些并发症是可以预防的。结直肠癌诊治进展口，吉林大学中日联谊医院基本外科房学东结直肠癌( C o l o r e e t a lc a r c i n o r a a ，C R C ) 是人类常见恶性肿瘤之一。在全世界范围内，结直肠癌是第四位常见恶性肿瘤，每年预计新发病例1 ，0 2 3 ，0 0 0 人，死亡5 2 9 ，0 0 0 人。在美国，是第三位的最常见癌症，位子癌症导致死亡常见原因的第二位。在2 0 0 5 年，预计结直肠癌新发病例1 4
4、5 ，2 9 0 人，死亡5 6 ，2 9 0 人。在我国，结直肠癌的发病率以年均4 2 的速度上升，3 0 岁以下青年期结直肠癌占1 0 左右。一、分子病理学1 9 3 2 年D u k e s 提出结直肠癌的分期，试图以此确定结直肠癌诊疗的影响因素。最近，随一l S 一盂宪民基金会首届学术讨论会暨第十二届全国普外基础与临床进展学术大会普外进展论坛着包括D N A 芯片技术在内的新基因和分子病理技术的出现，可以同时分析大量的D N A 序列，为肿瘤的生物学治疗方面提供了大量新信息。基因种系的变异可以导致结直肠癌的发生和发展。人们早已经确定家族性腺瘤性息肉病( F A P ) 的A P C 基
5、因和遗传性非息肉性结肠癌( H N P C C ) 的错配修补基因是基因变异的携带者。这些基因在肿瘤发展前，本身既是人体监视程序，又是可以为人体提供预防性清除的程序。已经证明A P C 突变，激活B - c a t e n i n 介导的W n t 细胞信号传导通路，作用下游靶基因C m y c 和C y c l i n D ，导致结直肠癌的发生。人类之间有大量相同的基因序列，而多态性则是其中少量的不同区域，它是正常有功能的基因序列。一个多态性现象已经在A s h k e n a z iJ e w s人A P C 相关的病人中得以证实，它可以使直肠癌危险性增加1 5 1 7 倍。D N A 芯
6、片技术的应用加速了其它相似的多态性基因的确定。通过分子病理学检测可以预测肿瘤病人对放疗和化疗的敏感性。表达突变P 5 3 蛋白的结直肠癌表现为对抗放疗作用，而表达P 2 1 基因的肿瘤则对放疗更敏感。过度表达脱氧胸苷酸酶的肿瘤对5 - F U 化疗不敏感，而稳定表达微卫星D N A 的肿瘤则对5 F U 化疗很有效。为确定不同基因突变的预测性价值，人们已经进行广泛的研究，但是其重要性仍然存在争论。有K - r a s 、1 7 5 3 和D C C 基因突变表达的肿瘤预后差，存在稳定微卫星D N A 或是C o x 2 基因突变表达的肿瘤有一个相对较高的生存率。如果充分掌握癌症病人潜在的基因和
7、分子异常情况，可以依此采取特定的“个体化治疗”方案。深入了解肿瘤发生发展的分子学变化机制，有助于患者生存期的延长和癌症预防措施的改善。二、影像学为了确定哪些癌症区域转移适合新的辅助性放疗和化疗，哪些适合局部切除，结直肠癌的术前评估变得越来越重要。直肠内镜下超声( E R U S ) 在9 0 以上的病例中，可以准确的显示肿瘤通过直肠壁的转移情况( T 分级) ，同时对直肠周围淋巴结转移的检测准确率提高到8 0 ( N 分级) ，E R U S 对于拟行直肠癌局部切除的手术更是必备的检测方式，通常E R U S 观察远端直肠肿瘤是有限的，但是随着直肠镜下超声的发展，可以有效的评估更近端直肠的病变
8、。C T 和M R I 确定肿瘤局部扩散范围、组织浸润程度和淋巴结转移方面优于E R U S ，C T 和一1 9 一盂宪民基金会首届学术讨论会暨第十二届全国普外基础与临床进展学术大会普外进展论坛M R l 可以有效的检测肝脏和肝外转移和( 或) 病变。但是C T 扫描直肠周围组织的灰度与可见的转移肿瘤所显现的灰度相似，尤其是对骨盆内转移肿瘤，诊断不够准确。应用氟1 8 标记的脱氧葡萄糖( 一种优先被癌细胞摄取的糖代用品) 进行阳离子放射断层摄影，比c r 对扫描肝内、肝外病变，包括盆腔内复发的肿瘤探查更加敏感，甚至可以确定预先未曾怀疑的转移。M R I 对病人术前状态能够提供更多的信息，在矢
9、状面上清晰的显示直肠与盆腔脏器的关系，并且能够检测出盆腔侧壁淋巴结和肛提肌上的转移病灶。对于低位直肠癌病人，通过M R I 可以发现肛门括约肌的侵犯程度和周围结构，对外科医生的术式选择具有重要价值。三、手术治疗过去，远端直肠肿瘤是通过腹会阴联合直肠癌根治术治疗，但是近期对于“低位”直肠癌应用直肠前切除术式不断增加，目的是避免腹壁永久性造瘘。以往直肠癌无瘤术的概念认为，根治性切除的边界必须是距离肿瘤边界至少5 c n l 。随着大宗病例研究及随访，除非直肠癌肿瘤分化差，远端切缘距肿瘤下缘2 c m 就足够了，因为肿瘤远端肠壁内扩散很少超过l c m ，同时远端淋巴扩散也很少。如果肠壁扩散超过肿瘤
10、范围l c m 以上的，说明肿瘤已发展到晚期，已有远处转移n 8 1 。这项理论的提出，以及吻合器的应用，对中度分化的的直肠癌，无需遵循肿瘤学原则，允许在仅距肛门括约肌缘2 3 e r a 以上行吻合术。低位的结肠一直肠、或结肠一肛管吻合术避免行腹壁永久性造瘘术，提高病人生活质量，但同时导致肠蠕动频率增加、里急后重和大便失禁( 前切除术综合征) 。制作一个短的5 7 c m 结肠J 形储袋( 原理E 等同于溃疡性结肠炎的回肠储袋) ，改善了低位吻合的肠道功能而没有增加手术并发症。另一种结肠储袋成形方法，就是在吻合口上方4 6 c m ，沿结肠纵轴切开8 1 0 c m ，横行双层缝闭，已证明此
11、法改善低位吻合术后的肠道功能。手术技术上的进展是对肿瘤的清除。直肠系膜是由直肠周围的脂肪组织、供应血管和直肠回流淋巴组织所组成，从肿瘤主体至远端3 c m 的直肠系膜中可以发现孤立的肿瘤沉积。全直肠系膜切除术后局部复发率低于1 0 ，吻合口裂开率可达1 9 。吻合口裂开与直肠残端血运阻断有关，临床上经常应用临时性肠造瘘术( 通常是回肠造瘘) 以减少肠瘘引起的并发症。直肠癌根治术的另个重要因素是切除肠段周围平面组织的彻底清除。西方国家认为对已经扩散到直肠周围组织的肿瘤不能完全清除将导致局部复发率的增加，可达到7 8 。在日2 0 重塞垦薹垒垒堕旦兰查塑堕叁璧笙三旦全里苎! 堕燮量堕壁垦兰查鳖苎!
12、 ! 鲞垦笙堡本，临床实践证明，盆腔淋巴结清扫术后的生存率并不优于全直肠系膜切除术，而且导致膀胱和性功能障碍发生率较高。对于高龄病人或伴有其他严重疾病的病人，局部切除是一种合理的手术方式。对于中、下段直肠癌( 肿瘤下缘距齿状线 8 c m ) 可以在直视下切除，对上段直肠癌可以用二氧化碳在直肠腔内注气，在直肠内镜下显微手术治疗，类似于腹腔镜手术。此切除术适用于直肠指检直径小于5 c m ，病理学分化好的T l 和T 2 期肿瘤病人。显微手术治疗术后并发症减少，但是仍有局部脓肿、直肠阴道瘘、排尿排便失禁、尿潴留和尿路感染等并发症。局部切除术后复发率与肿瘤分级有关：T 1 局部复发率为9 7 ，1
13、 r 2 为2 5 ，T 3 为3 8 ；术前行放疗、化疗后局部复发率降低，分别为：T 1 为9 5 ，T 2 为1 3 6 ，T 3 为1 3 8 。当肿瘤很难区分或是不能足够清除达到手术标准时，应当考虑实施常规的根治性手术，同时辅助放疗和化疗。腹腔镜下治疗结直肠癌的价值尚需进一步证明。因为它存在诸多问题：与气腹相关的肿瘤细胞腹膜内扩散、肿瘤的原位复发、腹腔镜下切除肿瘤是否充分等。研究的结果仍不一致，大规模的临床实验正在进行中。四、结直肠癌肝转移结直肠癌肝转移的病人预后非常差，其中位生存期6 9 个月，运用5 一F U 化疗生存期可以增加到1 2 个月。尽管使用如I - i n o t e
14、c a n 和O x a l i p l a f i n 等新型化疗药物可以稍微提高生存率，但是化疗仅仅是治标。外科手术为病人提供了唯一治愈的希望，但是肝转移可行切除手术的仅占1 0 ，肿瘤病灶扩散已侵及肝门等重要脏器结构的，是外科手术的禁忌证。最初，对于结直肠癌肝转移的切除术，仅限于转移灶位于一个肝叶内并且少于四个病灶的病例中进行，但是现在的观点主张只要能够距肿瘤边缘至少l c m 范围将转移灶完全清除，就可以达到肝转移临床治愈的标准，转移灶的数量不再是手术的制约因素。理论上，应该保留两个无转移灶的肝段，更理想的是两段为相连续的肝段。原发肿瘤的分级、无转移灶肝段之间的关系和癌胚抗原的水平也是
15、影响肝切除术后病人预后的因素。肝脏部分切除联合肝动脉插管化疗临床实践证明更为有效。肝脏部分切除术后，肝动脉注入化疗药物，结合系统化疗比单纯手术切除延长平均2 年的生存时间。系统化疗可以缩小转移病灶的体积，使1 6 不能手术切除的肿瘤可以行手术治疗，5 年的生存率与标准切除术盂宪民基金会首届学术讨论会暨第十二届全国普外基础与临床进展学术大会普外进展论坛后病人的生存率相比较亦明显增加。最近，欧洲癌症研究治疗组织( E O R T C ) 正在进行实验以评估术前和术后化疗对可以切除肝脏转移灶病人的作用。新的手术方法如低温疗法和射频剥离术可能有意义。低温疗法可以用来治疗体积在8 c m 3以上、位于重
16、要结构周围的肿瘤，癌组织在冷冻、解冻反复过程中被摧毁。但是其存在出血、系统热损伤反应和残留坏死组织等缺点。射频剥离术是运用放射频率照射在局部组织产生热量，虽然它治疗肿瘤的体积有限，但是术后的并发症要比低温治疗少。两种方法都能损毁癌组织，可是它们对远期生存率的影响仍然需要进一步观察。此外，还可以应用激光热疗、植入放疗、酒精瘤体内注射和冷冻等方法治疗。五、化疗和放疗化学治疗在结直肠癌中的地位正逐步提高。化疗药物影响肿瘤细胞的机理日渐成为学术界关注的焦点。目前，比较公认的观点是，化疗药物对肿瘤细胞的作用包括两个方面：( 1 )抑制肿瘤细胞的增殖；( 2 ) 促进肿瘤细胞的死亡。后者包括肿瘤细胞的坏死和肿瘤细胞的凋亡。通过大量体外细胞培养及化疗药物作用试验，发现化疗药物对肿瘤细胞( 靶细胞) 有直接作用，更重要的是化疗药物具有诱导肿瘤细胞发生凋亡的能力，所以化疗作为根治术的辅助治疗亦有一定的价值。术前化疗是安全的，尽管可能延迟会阴部的愈合、引起性功能障碍，但是优点是不易导致吻合1 2 1 裂
