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1、1药品质量档案表编 号：YSY/ZGA-01-006-A1药品通用名称商品名称品种类别汉语拼音或外文名剂 型规 格有效期质量标准批准文号储存条件生产企业GMP 证书号药品生产许可证号许可期限至营业执照号首营企业审核表号审核日期实地考察人员首营品种审批表号审批日期首批进货日期生产企业联系电话传 真E-mail建档原因及目的：药品包装、标签和说明书规范情况：进 货 质 量 评 审 情 况进货日期生产批号进货数量质量状况原因分析处理措施备注2药品质量复查报告单编 号：YSY/ZGA-05-008-1通用名称商品名称规 格批准文号生产批号储存地点生产企业购进日期数 量供货单位复查原因：报告人： 年 月
2、 日复查情况：报告人： 年 月 日质量复查结论及处理意见：质量管理部： 年 月 日说明：本表一式三联，一联申请复查部门留存，二联质量管理部门复查后留存，三联复查后返回申请部门。3药品质量投诉记录表编 号：YSY/ZGA-01-021-2 接到日期：商品名称通用名称剂 型规 格批 号有效期至数 量生产企业投诉方姓名投诉方单位投诉方地址邮政编码联系电话投诉方意见或建议质量管理部门审核意见负责人： 签字日期：问题处理或反馈结果处理人： 签字日期：填表人：4药品质量信息反馈单编 号：YSY/ZGA-01-021-5 反馈部门：商品名称通用名称规格单位数量批号供货单位生产企业质量情况：反馈人： 日期：
3、反馈部门意见：负责人： 日期：质量管理部意见：经办人： 日期：主管领导意见：签字： 日期：处理结果追踪：签字： 日期：5药品质量复查处理单 编号：YSY/ZGA-01-002-1通用名剂型规格生产厂家产品批号有效期数量存放 地点购进日期供货单位复查原因：签名： 年 月 日质量复查结论及处理意见：质量管理员： 年 月 日相关业务人员： 年 月 日处理情况质量管理员： 年 月 日6质量事故报告记录表编 号：YSY/ZGA-01-019-1通用名称剂 型商品名称规 格批准文号注册商标生产企业批 号供货企业数 量发生地点发生日期质量事故 情况报告部门： 报告人： 报告日期：质量管理 部门意见负责人：
4、签字日期：处理情况负责人： 处理日期：7质量管理制度执行情况检查考核表编 号：YSY/ZGA-01-007-A13检查部门检查日期检查人员制度名称标准分考核内容及评分标准得分扣分原因负责人注：1、制度栏应包含企业所制定的各项质量制度。 2、本表一式两份，按规定检查完毕后，一份交质管部门，一份本部门留存。8药品不良反应 编 号：YSY/ZGA-01-022 企业名称： 电话： 报告日期：年 月 日患者姓名性别： 男女出生日期： 年 月 日民族体重 （kg）国家药品不良反应： 有无不详病历号/门诊号工作单位或住址：电话：既往药品不良反应情况： 有无不详原患疾病：不良反应名称：不良反应发生时间： 年
5、 月 日不良反应的表现： （包括临床检验）不良反应处理情况：不良反应的结果：治愈 好转 有后遗症 表现：死亡 直接死因 死亡时间： 年 月 日对原患疾病的影响： 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡关联性 评 价省级 ADR 监测机构：肯定很可能可能不大可能未评价无法评价签名： 国家 ADR 监测中心：肯定很可能可能不大可能未评价无法评价签名：商品名国际非专利名生产企业批号剂型进货渠道生产日期怀疑引起不良 反应的药品并用药品曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）国内：国外：其它：报告人单位： 职务： 报告人签名：9中药饮片装斗复核记录编号：YSY/ZGA-01-02
6、6-1日 期品 名规 格装斗数量批号生产日期生产厂商产地操作人质量状况复核人备注10药品拆零销售记录表编号：YSY/ZGA-02-007-1序号拆零起 始日期销完日期通用名称商品名称剂型规格批号有效期 至拆零数 量生产企业拆零经办 人11不合格药品报损审批表编 号：YSY/ZGA-01-006-2 报告时间： 年 月 日报损品种总数报损总金额报损原因：申报单位经办人：申报单位负责人申报单位质量员配送中心意见：日期：质量管理部门意见：日期：财会部门意见：日期：经理签署意见：日期：说明：本表应附拟报损品种清单。12不合格药品台帐编 号：YSY/ZGA-01-006-1日期通用名称商品名称规格数量产
7、品 批号有效 期至生产企业供货企业来源不合格 原 因处理 意见处理情况备 注保管员：13不合格药品品种确定表编 号：YSY/ZG-A-01-014-2 时间范围：序号通用名称商品名称规格剂型有效期生产企业确定时间确定理由备 注123456789审批人： 养护员：14报损药品清单编 号：YSY/ZGA-01-006-3序号通用名称商品名称剂型规格数量产品 批号生产企业供货企业报损原因报损 金额备注经手人： 报告日期：15陈列 药品养护检查记录编 号： YSY/ZGA-05-006-2-1 检查日期： 年 月 日日期货位商品名称通用名称规格生产企业批号批准文号有效 期至单 位数 量质量 情况养护措
8、施处理结果备 注养护员：16药品销售记录编 号： 业务员：销售 日期通用名称商品名称剂 型规格批号有效期数量生产企业购货企业单价金额 合计备注17门店缺货登记表门店缺货登记表编 号：YSY/ZGA-01-007-A14序 号品名规格产地进货价格进货渠道备注12345678910自查人： 考核人： 考核日期：18门店药品验收记录编 号：序 号验收 日期通用名称商品名称剂 型规格数 量供货企业批准 文号产品批号有效 期至生产 企业质量 状况验收 结论验收人备 注19陈列药品质量检查记录表编 号：YSY/ZGA-01-021-2-E1 序号日 期查询单位文件编号查询内容情况核实处理结果责任人备注记录
9、人：20处方药调配销售记录编 号：YSY/ZGA-02-006-1 序 号日期购药人联系方式药品名称生产厂家批号规 格单 价数量金额审方药师调配人员处方开 具单位处方医师备 注21卫生检查记录表卫生检查记录表检查结果序号时间检查项目地点责任者整理整顿清洁标示备注22重点养护药品确认表编号：YSY/ZG-A-01-014-2日期 品名规格生产企业有效期至存放地点确定理由及养护重点养护员23重点养护药品检查记录重点养护药品检查记录编号：编号：YSY/ZGA-01-010-2 日期商品名剂型规 格单位数量生产企业批号有效期货 位质量情况 处理意见备 注养护人员24注：货位填写存放的位置库、或区、或货
10、位号25药品养护档案表编 号：YSY/ZGA-01-006-D1 建档日期： 商品 名称通用名称外文名有效期规格剂型批准文号GMP 认证生产 企业邮编地址电话用途建檔目的质量 标准检验项目内外包装、性状性状内： 中： 储藏 要求包装 情况外：时间生产批号质量问题处理措施养护员备注质量问题摘要26近效期药品催销表编 号： 日期商品名称通用名称剂型规格生产企业批号数量处理 结果供货 企业有效期养护 员备注仓库负责人： 保管员： 注：本表一式四联：（1）填报部门存根；（2）配送中心；（3）质管部门；（4）企业负责人27麻黄碱类复方制剂零售台账销售日期 药品名称规 格销售 数量生产企业 生产批号购买人
11、姓名 身份证件号码 营业员28进口药品验收记录编 号：YSY/ZGA-01-011-A2日期通用名称商品名称剂型规格单位国家生产企业批号有效期数量检验报告书编号进口注册证号质量状况验收结论验收人29所经营的进口品种一览表编 号：YSY/ZGA-01-011-A1代码通用名称商品名称剂型规格单位有效期国家生产企业进口注册证号国内代理商供货企业联系电话30设备管理台帐编 号：YSY/ZG-A-01-024-1序号设备编号设备名称规格型号生产厂家购置 价格购置 日期启用 日期配置地点用 途使用与维 护负责人备 注31设施设备一览表设施设备一览表编号：YSY/ZG-A-01-024-2 编 号设备设施名称规格剂型数 量生产厂家购置价格购置日期启用日期配置地点用 途使用年限使用与维护负责人备 注32养护设备使用记录编 号：YSY/ZG-A-01-024-2 年 月设备名称设备编号放置地点日期使用原因开始时间停止时间运转情况操作人备注123456789101112131415161718192021222324252627 282930313334养护设备检修维护记录编 号：YSY/ZG-A-01-024-5设备名称启用日期配置地点设备编号型 号责任部门维修时间维修原因维修内容维修结果维修人复查人备注35
