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1、1第一章第一章 诊诊 法法第一节第一节 问问 诊诊一、问寒热一、问寒热（一） 、寒热的概念寒，指病人自觉身寒怕冷。加厚衣被，或近火取暖，寒冷不缓解者，称为恶寒恶寒，多见于表证；加厚衣被，或近火取暖，寒冷可以缓解者，称为畏寒畏寒，见于里寒证；恶风：恶风：遇风觉寒，避之可缓。热指体温增高或体温正常而自觉全身或某局部发热。（二） 、寒热的机理寒热的产生主要取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰病邪的性质和机体阴阳的盛衰。寒邪致病，多见恶寒症；热邪致病，多见发热症。机体阳盛则热，阴盛则寒，阳虚则寒，阴虚则热。所以问寒热，就可以了解病邪的性质和机体阴阳的盛衰。（三） 、常见的寒热及临床意义1.恶寒发热：指病人
2、恶寒与发热同时出现的症状，是诊断表证表证的重要依据；多见于外感病的初期阶段。 （部分里热证也可能出现恶寒发热，如疔疮，热邪内陷、邪正斗争。 ）兼症病机恶寒重发热轻无汗、头身疼痛、脉浮紧表寒证发热重恶寒轻微汗出、面红、咽喉肿痛、脉浮数等表热证发热轻而恶风自汗、脉浮缓等表虚证2.但寒不热：只感怕冷不觉发热，多见于里寒里寒证外感病初期（风寒表证）新病恶寒寒邪直中脏腑（里实寒证）阳气郁遏素体虚弱久病畏寒久病伤阳阳气虚衰机体失于温煦3 但热不寒：指病人只发热不觉冷，或反复发热者，多属阳盛或阴虚所致属里热里热证（也有表里同病、虚阳外浮等） 。壮热壮热：身发高热，持续不退，甚至不恶寒，反恶热者。正盛邪实，邪
3、正斗争剧烈，里热亢盛，蒸达于外（* 表证阶段忌用冰敷） 。 伤寒病阳明证（风寒表邪入里化热） ； 外感温热病气分阶段（风热内传，邪正相搏） 。潮热潮热定时发热，或定时热甚，如潮汐之有定时者阳明潮热阳明潮热热势较高常于日晡申酉之时（下午 37 点）明显（日晡潮热）阳明腑实证，因邪热入里，与胃肠糟粕互结湿温潮热湿温潮热身热不扬（肌肤初扪不觉热，扪之稍久即感灼手），午后尤甚湿遏热伏，热在湿中，难以透达2阴虚潮热阴虚潮热午后或入夜低热，自觉其热自骨内向外蒸发（骨蒸潮热）阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生；或热入营分微热微热热势不高，或仅自觉发热，体温不高 特点兼症病机气虚发热气虚发热长期微热，烦劳则甚神疲乏
4、力，少气懒言，自汗，脉虚脾虚气陷，清阳不升，久郁而发热血虚发热血虚发热发热而面白无华阴虚发热阴虚发热长期微热盗汗，颧红，五心烦热，舌红少苔，脉细阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生气郁发热气郁发热情志不舒，时有微热急躁易怒，胁肋胀痛，脉弦情志不畅，肝气郁结化火4.寒热往来：寒热往来是指恶寒与发热交替发作，界限分明。为半表半里证半表半里证的主要特征。 发无定时：寒热往来，交替而作，发无时间规律。多见于伤寒少阳病。 发有定时：寒战和高热交替发作，发有规律，一日一作，或两、三日一作。伴有剧烈头痛，口渴多汗等症，见于疟疾病。二、问汗（二、问汗（汗：调和营卫、滋润肌肤、调节体温、邪出之路，气化通畅之征）（一）
5、、表证表证有汗无汗1、表证有汗： 外感风/热之表热证表热证，风性开泄，热性升散，热蒸津液外泄； 外感中风表虚证，风性开泄， （气虚而致）玄府开张，腠理不密（阳气亏虚、卫表不固） ，津液外泄。2、表证无汗：见于外感风寒之表寒证表寒证，寒性收引，玄府闭塞；寒湿束表证：寒湿袭表，腠理闭塞。（* 燥邪：无汗或少汗）（二） 、里证里证有汗无汗里证无汗： 里实寒证寒主收引，玄府闭塞； 外感温热病邪热耗伤营阴，汗出无源； 阴血亏虚证阴液亏虚，汗出无源，津血亏虚，化汗乏源； 里虚寒证阳虚无力蒸化津液，阳气亏虚，无力化汗。里证有汗：多为里热证。亦有里虚证：阳气亏虚、卫表不固而汗（亡阳） ；阴虚内热，蒸化津液外泄
6、。（三） 、几种特殊汗出1.盗汗：睡则汗出，醒则汗止阴虚证；阴虚阳亢，卫阳入里，表液失其固卫而汗出。2.自汗：醒的时候经常（日间）汗出，活动尤甚气虚证；阳虚证。卫阳不固。3.绝汗：脱汗，病情危重，突然大汗不止。冷汗淋漓如水，若大都决堤，亡阳亡阳汗出；汗热如油黏手，亡阴亡阴。4.战汗：患者先恶寒战粟而后汗出正气聚而战邪，正邪剧争。预后：汗出热退，脉静身凉向愈；汗出热不退，烦躁不安，脉来疾急病情恶化5.冷汗：6.热汗：热证7.黄汗：色如柏油，湿热。* 大汗： 蒸蒸发热，汗出不已里实热证； 冷汗淋漓，神昏肢冷亡阳（四） 、局部有汗3头汗： 头面汗多，兼面赤心烦，口渴舌红上焦邪热，向上蒸腾； 头汗兼身
7、重脘痞，舌红苔腻中焦湿热； 头额冷汗如珠，四肢厥冷，脉微欲绝亡阳（虚阳上越） ； 头汗如油，高热烦渴，脉细数疾亡阴。心胸汗：虚证（心脾两虚或心肾不交） ，阴虚阳亢；手足心汗：阴虚内热；或阳明燥热，脾虚肠中有燥屎；多见脾胃虚弱或易紧张；半身汗：邪阻经络，气血运行不周；（汗出方正常，无汗处为病变部位）如阴部汗：下焦湿热。三、问疼痛三、问疼痛（一） 、疼痛产生的原因和机理 1、实性疼痛（实证）：实邪阻滞，气血运行不畅。因外感六淫、气滞、瘀血、痰浊、食积、虫积等阻滞脏腑经脉，气血运行不畅所致。 “不通则痛。 ”多见新起、拒按、阵法。2、虚性疼痛（虚证）：因气血不足，阳虚或阴精亏损，脏腑经脉失养所致。
8、“不荣则痛。 ”痛时间较长，痛比较轻，绵延，喜按。*问疼痛包括问疼痛的性质、部位、时间程度喜恶、伴随症状等。（二） 、各种疼痛的性质及其意义疼痛的性质包括胀痛、刺痛、重痛、冷痛、灼痛、绞痛、隐痛、空痛、固定痛、走窜痛、酸痛、掣痛等。 胀痛：（常见胸胁脘腹，及头、眼等）疼痛带有胀满的感觉 气滞作痛（常见胸胁脘腹） ； 头目胀痛肝阳上亢或肝火上炎刺痛：疼痛尖锐如针刺之感瘀血窜痛：疼痛的部位游走不定，或走窜攻痛 气滞（胸胁脘腹疼痛而走窜不定） ；行痹（肢体关节疼痛而游走不定） 虫痛固定痛：多为瘀血冷痛：疼痛伴有冷感，痛而喜暖寒证（常见腰脊、脘腹、关节、四肢）灼痛：疼痛伴有灼热感，痛而喜凉热证，阳盛/
9、阴虚火旺重痛：疼痛伴有沉重感湿邪困阻气机；头部重痛：肝阳上亢、气血上冲；过劳气血不足酸痛：多为湿邪困阻；肾虚，骨不充养闷痛：疼痛带有满闷、憋闷的感觉痰浊阻肺或痰浊痹阻心脉绞痛：疼痛剧烈如刀绞，难于忍受瘀血、气滞、结石、虫积、寒邪寒邪等实邪阻闭或凝滞气机掣痛（引痛、彻痛）:疼痛而有抽掣牵引感筋脉失养而拘急或经脉阻滞不通痠痛：疼痛伴有痠楚不适感风湿侵袭，气血运行不畅或肾虚、气血不足，组织失养隐痛：痛势较缓，尚可忍耐，绵绵不休空痛：疼痛带有空虚之感（三） 、疼痛的部位虚证，气血亏虚，经脉脏腑失养41、头头痛： 实性头痛多因外感六淫、痰浊、瘀血阻滞脑窍所致。 虚性头痛因气血阴精亏虚，脑窍失养引起。后脑
10、痛连项背太阳经头痛巅顶痛厥阴经头痛前额连眉棱骨痛阳明经头痛两侧头痛少阳经头痛的部位。2、胸胸痛：病在心肺，需结合病史确定病位。胸前“虚里”部位作痛，痛引肩背内臂者心（厥心痛真心痛）胸膺部位作痛，兼有咳喘者肺3、胁胁痛： 胀痛，伴情绪抑郁或急躁：肝郁气滞； 灼痛，头晕面赤：肝胆火盛； 胀痛，纳呆厌食，身目发黄：肝胆湿热； 刺痛，或胁下触及肿块，固定拒按：肝血瘀阻； 胁肋饱满胀痛，咳唾痛剧者：悬饮（肝阴虚） 。4、脘脘痛：多见于胃病。如胃之寒、热、食积、气滞（瘀血）等。 进食后痛势缓解者多虚证； 进食后加剧多属实证； 胃脘冷痛，得热痛减者寒证； 胃脘灼痛，喜凉恶热热证。5、腹腹痛：分虚实，实性腹痛
11、多因寒凝、热结、气滞、血瘀、食积、虫积；虚性腹痛因气虚、血虚、阳虚所致。大腹隐痛，喜温喜按 脾胃虚寒小腹胀满而痛，小便不利 膀胱气滞小腹胀痛或刺痛，随月经周期而发胞宫气滞血瘀 少腹冷痛，牵及外阴寒滞肝脉6、背背痛：多因风寒客于太阳经和督脉损伤而致。 背痛不可俯仰者：督脉损伤； 背痛连项者：风寒之邪客于太阳经脉； 肩背疼痛者风湿阻滞，经气不利； 俞穴痛可定脏腑。7、腰腰痛：寒湿、瘀血、肾虚。带脉损伤等。腰痛绵绵，软无力，以两侧为主肾虚腰脊或腰骶部冷痛重着，寒冷阴雨天加重寒湿痹症腰部刺痛拒按，固定不移瘀血阻络腰脊疼痛连及下肢经络痹阻腰痛牵掣少腹或侧腹，伴尿频、尿急、尿痛或尿血湿热蕴结下焦 8、四肢
12、四肢痛：见于痹证、脾胃虚损、肾虚。经络。痛位游走不定（行痹）感受风邪为主虚里憋闷刺痛瘀阻心脉 胸痛喘促，痰黄而稠热邪壅肺 胸痛而咳吐脓血腥臭痰肺痈 胸痛咯血或痰中带血，伴潮热，盗汗肺痨1：大腹 2：小腹 3：少腹 4：心下 5：胃脘 6：胁肋 7：虚里5疼痛剧烈，遇寒加甚，得热痛减（痛痹）感受寒邪为主关节红肿热痛（热痹）感受湿热之邪或风寒湿郁久化热重着而痛（湿痹）感受湿邪为主关节疼痛，肿大变形，屈伸受限（尪痹）痹病日久，痰瘀阻络，筋脉拘挛独见足跟或胫膝痛（多见于老年体衰之人）肾虚9、周身周身痛： 新病周身痛多实证，常因感受风寒湿邪，经气不利所致； 久病而周身痛多虚证，因气血不畅，气血亏虚、筋脉
13、失养所致。四、问头身胸腹不适四、问头身胸腹不适1、头晕：是患者自觉头脑晕旋，甚至感觉自身或眼前景物旋转、站立不稳。其成因有肝火上炎，肝阳上亢，痰湿内阻，瘀血阻滞、气血亏虚（肾虚）2、胸闷：患者自觉胸部有痞塞满闷之感。常见原因有心气不足，心阳不振，心血瘀阻和痰湿阻肺，肝气郁结。胸闷兼有心悸气短心气不足胸闷，甚至有濒死感，面唇青紫心脉痹阻胸闷痰多兼咳喘痰浊阻肺3、心悸：（心肺）患者自觉心跳不安为心悸；若因惊吓而致心悸或心悸易惊者，为惊悸惊悸；若心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹，悸动不安，不能自主者为怔忡怔忡（多半为器质性的脏腑病变） 。惊悸不安，恶梦纷纭惊恐伤神失眠多梦，面色淡白或萎黄，头晕眼花营血亏
14、虚心烦失眠，口咽干燥，潮热盗汗，舌红少津阴虚火旺乏力气短，畏寒肢冷，自汗心阳亏虚畏寒肢冷，精神萎靡，面浮肢肿，腰膝酸冷，久泻久痢脾肾阳虚，水气凌心心胸憋闷疼痛，唇舌青紫，舌色淡紫，脉细涩心脉瘀阻4、胁胀：（肝胆）患者自觉胁的一侧或两侧胀满不舒，多因肝气郁结（精神抑郁，善太息） ，肝胆湿热（口苦，急躁易怒，舌苔黄腻）所致。 5、脘痞：患者自觉胃脘胀闷不舒。多由食积胃脘，或脾胃虚弱、脾胃气滞；痰饮等所致。 6、腹胀：患者自觉腹部胀满痞塞不舒，甚至如物支撑。腹胀多为脾为病变。喜按，时减：脾胃虚弱；拒按，不减：食积肠胃或实热内结，实证。* 臌胀腹胀如鼓，皮色青黄，腹壁青筋暴露7、身重：身体有沉重酸困的
15、感觉。成因有风邪束肺（有浮肿之象） ；脾气虚弱，湿邪困脾（困倦，神疲思睡）或温热之邪耗伤气阴。水湿泛滥；气虚乏运。8、麻木：患者肌肤感觉减退，甚至消失。多因气血亏虚、肝风内动或风寒湿痰瘀血阻络。9、阳痿：肾虚；肝失疏泄；湿热下注。10、遗精：（滑精/梦遗）肾；心肾不交等也可致。头晕昏沉，伴胸闷呕恶，舌苔白腻痰湿内阻头晕而胀，伴面红目赤，烦躁易怒，舌红脉弦数肝火上炎头晕胀痛，面赤耳鸣，头重足轻肝阳上亢外伤后头晕刺痛，夜间尤甚瘀血阻络头晕目眩，过劳或突然起立则甚，面白舌淡，心悸失眠气血亏虚头晕耳鸣，兼腰酸遗精，健忘肾精亏虚6五、问耳目五、问耳目（一） 、耳（声音大小、按之甚或不甚、暴起或渐发）1.
16、1、耳鸣： 若耳鸣突发，声大如潮如雷，按之不减者属实证，多由肝胆火盛，风火上袭，上扰清窍所致； 若耳鸣渐起，声细如蝉，按之可缓者属虚证，多因肾虚精亏或肝肾亏虚、肝阳上亢所致。1.2、耳聋： 新病暴聋多为实证，由肝胆火盛上壅于耳，或温病热邪蕴结上焦蒙蔽清窍； 久病渐聋，多为虚证，因精气虚衰所致。1.3、重听： 骤发重听，多为实证，因风邪上袭或痰浊上蒙耳窍所致； 重听渐起，属虚证，实为耳聋的由轻渐重的过程，由精气虚衰所致。2、耳胀、耳闭：风邪侵袭、经脉郁闭；痰湿阻闭等。（二） 、目1、目眩：其成因有肝肾精血亏虚，中气下陷、痰湿上蒙、风火上扰。 目眩兼头晕面赤，口渴风火上扰清窍； 目眩兼头晕胸闷，体倦肢
