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1、2 0 0 9 年中国杭州国际便秘专题学术论坛双半环直肠下端黏膜切除术治疗直肠前突临床观察武汉市第一医院江金祥胡良胜湖北中医学院0 4 级研究生张洁直肠前突( r e c t o c e l e ，R C ) 是指直肠前壁向前膨出，亦称直肠前膨出。为出口阻塞综合征之一。患者直肠阴道薄弱直肠前壁突入阴道内，引起排便障碍。发病主要以中老年女性为主，男性直肠前壁有前列腺等，故无发病。其排粪造影征象为直肠壶腹部远端呈囊袋状突向前方，深度 6 m m 。根据直肠前突的深度分三度：6 1 5 r a m 为轻度：1 6 - - 3 0 m m 为中度；3 1 m m 者为重度【。临床表现为排便困难，肛门处
2、梗阻感，会阴坠胀，便不尽感；严重者需手助排便。目前R C 的手术治疗方法较多，但多存在手术创伤大、术中出血多、术后感染发生率高等不理想之处。随着对该病研究的深入和P P H ( P r o c e d u r ef o rP r o l a p s ea n dH e m o r r h o i d s ) 在临床上的推广应用，意大利学者L o n g o提出了治疗R C 的新方法：双半环直肠下端粘膜切除术( D o u b l eS t a p l e dT r a n s a n a lR e c t a lR e s e c t i o nS T A R R ) 。我院自2 0 0 4
3、年2 月采用P P H 治疗R C 4 0 例，2 0 0 6 年1 月起采用S T A R R 术治疗R C 2 3 例，均取得了较满意疗效，将两组病例进行对比研究，现将结果报告如下。l 临床资料1 1 一般资料所选病例全部为2 0 0 4 年2 月至2 0 0 9 年3 月我院肛肠科收治的6 3 例R C 患者，且全部为女性，年龄3 0 6 3 岁，平均5 2 岁。病程5 - - - 3 5 年，平均8 年。其中采用S T A R R 术( 治疗组) 2 3 例，采用单把P P H治疗( 对照组) 4 0 例，病情轻重程度比较见表l 。表1 两组病例病情轻重程度比较经R i d i t 检
4、验，U = 0 0 2 ，U 0 0 5 ) 治疗组与对照组病例病情轻重程度无明显差异。1 2 纳入标准：将同时具备以下条件者纳入。( 1 ) 临床症状：排便困难，排便时肛门处梗阻感，肛门下坠，便不尽感，部份患者需用手按压肛门周围或手指推按阴道后壁才能排便，或表现为粘液血便，性交困难或疼痛等。( 2 ) 体检：肛门指诊时在肛管上方的直肠前壁可扪及突入阴道的薄弱区，重度者可将阴道后壁推至阴道外口；用圆柱状肛门镜插入肛内，令其努责，直肠内粘膜堆积，直肠下端堵塞，肠腔呈套叠状。( 3 ) 排粪造影检查：X 线片上显示排便时直肠前下壁向阴道方向突出，呈一囊袋状钡剂填充阴影，将X 线片横放则成“鹅头”样
5、。( 4 ) 经3 个月以上保守治疗无效。1 3 捧除标准：( 1 ) 经全身体格检查及理化或特殊检查排除器质性便秘，如内分泌及代谢性疾病，多系统- - 2 0 9 - - 2 0 0 9 年中国杭州国际便秘专题学术论坛性硬化症。神经系统疾病等。( 2 ) 经肛门指诊、排粪造影、结肠传输功能试验，排除慢传输性便秘、耻骨直肠肌痉挛、盆底肌痉挛综合征、骶直分离等。( 3 ) 处于妊娠期或月经期的女性患者。合并有神经性( 如中枢神经系统病变、脊神经损伤等) 、精神性( 如抑郁症、神经性厌食等) 、内分泌与代谢性( 如甲状腺功能减退、糖尿病垂体功能减退、低血钾、维生素C 缺乏等) 、药源性等疾病而致便
6、秘。伴有严重心脑血管疾患，肝脏及造血系统等原发性疾病，不能耐受手术或可能增加手术风险者。2 治疗方法2 1 术前准备：( 1 ) 详细了艇病史。( 2 ) 完善相关术前常规检查：三大常规，肝、肾功能，心电图、胸片、凝血全套、肝炎全套等。( 3 ) 术前8 小时禁食，6 小时禁饮。( 4 ) 备皮，指导患者清洁手术区。( 5 ) 手术当日清晨清洁灌肠。2 2 麻醉与体位：连续硬膜外麻醉或骶管麻醉，患者取截石位或右侧卧位。2 3 手术方法及术后处理：2 3 1S T A R R 术治疗组：选用3 8 8 X 3 3 直肠型肛痔吻合器( 江苏常州新能源吻合器总厂生产) 或P P H 3 3 m m
7、吻合器( 美国强生公司生产) 两把。麻醉满意后，常规消毒，铺巾。置入扩肛器，并固定于肛缘。借助肛镜缝扎器在直肠前突前壁中部直肠粘膜下作一半环形荷包，置入张开到最大限度的吻合器，使其头端伸入到半环形荷包上端，以拉线器将缝线从吻合器的两侧孔中交叉引出，适当牵引荷包线，使直肠粘膜进入吻合器钉仓内，收紧荷包线及吻合器，做阴道指诊，确认阴道后壁完整后，击发，保持吻合器闭合状态3 0 s 后开放吻合器，退至肛外。仔细检查吻合口，若有活动性出血或明显渗血则以3 - 0 肠线缝扎止血。再在直肠后壁齿线上3 e m 作半环形荷包线，重复上述过程，术毕。术后常规抗炎治疗。2 3 2 P P H 对照组：采用单把P
8、 P H 行直肠下段黏膜环切术治疗；选用3 8 8 X 3 3 直肠型肛痔吻合器或P P H 3 3 m m 吻合器。麻醉满意后，常规消毒，铺巾。置入扩肛器，并固定于肛缘。用7 撑丝线在齿线上3 c m 直肠粘膜下作一预置荷包，若直肠粘膜脱垂严重者可在距第一个荷包缝合上l 2 c m 处再做一荷包缝合。荷包缝合满意后置入开放至最大的吻合器，并使吻合器头部位于荷包线的上端。先后收紧近、远端荷包缝线并打结。从吻合器的两个侧孔引出缝合线，并持续用力牵引该线，同时将吻合器向肠腔稍用力推进，以使肠粘膜尽可能多的被拉至钉仓内。收紧吻合器。做阴道指诊，确认阴道壁完整后，击发吻合器。保持吻合器闭合状态3 0
9、s 后开放吻合器，退至肛外。仔细检查吻合口，若有活动性出血或明显的渗血则以3 - 0 肠线缝扎止血。术后常规抗炎治疗。3 观察指标( 1 ) 观察各自术后肛门疼痛、尿潴留、术后出血、肛门狭窄、直肠阴道瘘等并发症。- - 2 1 0 2 0 0 9 年中国杭州国际便秘专题学术论坛( 2 ) 术后随访，观察治疗组与对照组术后一周、三个月及半年的排便情况。4 疗效判定标准参照1 9 9 2 年第7 次全国肛肠学术会议拟定的疗效标准【2 】，即治愈：症状体征消失，排粪造影正常；显效：症状体征消失，排粪造影显示直肠前突深度明显变浅；好转：症状体征好转，排粪造影改变不明显；无效：症状体征及排粪造影无变化或
10、加重。显效率= ( 治愈例数+ 显效例数) 总例数x1 0 0 5 捧便情况判定( 1 ) 通畅：排便顺利，无梗阻感，一次即可排尽粪便，便时小于1 0 分钟；( 2 ) 较困难：排便时有轻微梗阻感，但可排出，无需使用泻药，排便后仍有残存感，须两次以上排便方可排尽，便时1 0 分钟以上至2 0 分钟；( 3 ) 困难：便秘无明显改善，排便时梗阻感明显，或需借助泻药方能排便，排便残存感无法消除，便时超过2 0 分钟。6 结果6 1 两组病例的疗效比较表2 两组病例疗效比较经R i d i t 检验，U = 2 3 0 ，U I 9 6 ( P o 0 5 ) 。6 3 手术后一周时捧便情况比较表3
11、 两组病例术后一周时排便情况比较经R i d i t 检验，U - 2 0 6 ，U I 9 6 ( P I 9 6 ( P I 9 6 ( P O 0 5 ) ，半年后两组的排便情况有显著性差异，治疗组优于对照组。7 讨论7 1R C 的病因分析目前R C 的病理机制尚未完全清楚，直肠前壁由直肠阴道隔支撑，该隔主要有骨盆内筋膜组成，内有肛提肌的中线交叉纤维组织及会阴体。若直肠阴道隔松弛，则直肠前壁易向前膨出，类似疝突出。多见于慢性便秘致腹内压长期增高的女性、多产妇、排便习惯不良者、老年女性会阴松弛等。李实忠通过对4 5 例直肠前突患者进行常规检查、肛肠动力学、盆底肌电图、排粪造影及肛肠转运功
12、能等项检查，对直肠前突的病因及发生机理提出以下见解，认为直肠前突系排便时直肠前壁过度突入阴道的一种病理状态。正常排便时腹压升高，盆底肌松弛，肛管直肠角度变钝，盆底呈漏斗状，肛管成为最低点，粪便在排便压驱动下排出。由于骶曲的影响，下行粪块的垂直分力成为排便动力，而水平分力则作用于直肠前壁使其向前突出。在男性，由于前方坚实，直肠不易前突；而女性则由于前方较空虚，该水平分力作用于直肠阴道隔。直肠阴道隔中有腹会阴筋膜通过，并有在中线交织的提肛肌纤维，二者可大大加强直肠阴道隔的强度，以抵抗上述水平分力，使直肠前壁在排便时不致过度前突而改变粪块运动的方向。分娩、发育不良、筋膜退变及长期腹压增高均可使盆底受
13、损而松弛。尤其是分娩时，可使肛提肌裂隙中的交织纤维撕裂，腹会阴筋膜极度伸展或撕裂，从而损伤直肠阴道隔的强度，影响其抵抗排便的水平分力而逐渐向前突出。本病多发在产后，提示本病发生与经阴道生产有关：本病多发于中年，提示可能与结缔组织的退变有关嘲。7 2 传统术式的不足R C 手术治疗的目的是去除突出囊袋，修补缺损，加强直肠阴道膈耻骨直肠肌前中线交叉纤维，消灭直肠前壁薄弱区域，重建坚固的直肠阴道壁，恢复正常的排便功能1 4 J 。手术方式有经肛- - 2 1 2 - -2 0 0 9 年中国杭州国际便秘专题学术论坛门入路修补、经阴道入路修补、经会阴入路修补掣引。但以上这些传统术式都存在或多或少的缺陷
14、，经肛门修补直肠前壁的方式分为开放式与闭合式两种，其不足在于不能同时纠正存在的膀胱突出或阴道后疝，长期疗效欠佳，有肛管狭窄时无法进行此类手术。经阴道修补术仅是对内囊袋的外侧壁进行修补紧缩，且术后疼痛较重，易发阴道狭窄，造成性功能障碍，直肠阴道瘘的发生率也略高。经会阴修补国内开展少，疗效也不确定。7 3P H H 与S T A R R 术意大利学者L o n g o 【6 J 于1 9 9 8 年将P P H 应用于脱垂性内痔的治疗。随后，此技术的应用逐步在国内展开，应用范围也逐步扩大，先后应用于治疗痔及R C 等。P P H 治疗R C 的原理主要在于：( 1 ) P P H 以切除一定宽度的
15、直肠粘膜及粘膜下层，从而增强了直肠粘膜的张力，达到缩小R C 宽度的目的。( 2 ) 吻合口位于直肠阴道膈的薄弱区，吻合时不可避免的对肌层有所损伤，这使得吻合后的粘膜下层与肌层瘢痕粘连，使局部瘢痕化，加强了直肠前壁的力量。( 3 ) 环形切除直肠粘膜后所形成的瘢痕，降低了直肠壁的顺应性，使前突深度变浅。其具有操作简便、创伤小、治愈率高等优点，但某些患者存在术后伤口疼痛、术后性交痛及直肠前突仍改善不理想的问题。基于P P H 的原理，S T A R R 术保留了直肠侧壁，降低直肠容量敏感性，术后排粪造影显示，该术式不仅有效的治疗了直肠前突，而且直肠前突残存现象也明显低于P P H 术后，从而弥补
16、了P P H 术式的不足。通过临床验证，以及统计学数据分析，该法的疗效及优势得到了肯定。7 4S T A R R 术手术要点体会在进行S T A R R 术时，我们体会到手术中应注意以下几点：( 1 ) 第一个半圆形荷包的正确缝合部位应位于直肠前突中部，起到有效修补囊袋的作用。( 2 ) 缝合第二个半圆形荷包时，其部位可位于前一个半圆形荷包之上或之下，但一般都在其之上0 5 c m 左右进行。( 3 ) 缝荷包时深度要适宜，通常应深达粘膜下，尽量接近肌层，过浅可能会因牵拉而撕脱粘膜，也会影响术后的疗效，过深则会出现直肠全层切割，易导致直肠阴道瘘的发生。( 4 ) 更须谨慎的是患有直肠前突的女性，其直肠阴道壁很薄，当将中心杆收紧后，击发前必须检查阴道后壁有无嵌入吻合器内，以免损伤阴道后壁而引发直肠阴道瘘。( 5 ) 仔细检查吻合口有无活动性出血，对活动性出血必须行缝扎止血。( 6 ) 术前充分的肠道准备，能预防并降低术后感染的发生，故亦相当重要。另外，国外的一些
