消化内科诊疗指南及操作规范

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1、消化系统疾病消化系统疾病诊疗指南诊疗指南第一节第一节 反流性食管炎反流性食管炎【 病史采集病史采集 】1病因：食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐、长期放置胃管、三腔管。2诱因：粗糙食物、饮酒或咖啡。3胸骨后烧灼样疼痛，疼痛放射胸背肩部。一般卧位，前屈时疼痛明显，食酸性食物症状加重，有夜间反酸，间歇吞咽困难，出血。口服抑制胃酸药可减轻。【 检检 查查 】1内镜检查：根据 savary 和 miller 分极标准，反流性食管炎的炎症改变内镜下可分四级。一级为单个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂；二级为融合性病变，但未弥漫或环周；三级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；四级表现为溃疡狭窄纤维

2、化，食管缩短及 Barrett 食管。2食管吞钡线检查：线可见食管蠕动变弱，粘膜皱壁粗乱。阳性率约 50。3食管滴酸试验：滴酸过程中患者出现胸骨后烧灼感或疼痛为阳性反应。4食管内 pH 测定：pH 降低至 4.0 以下提示胃液反流。5食管压力测定：食管下段括约肌压力若小于1.3kPa，胃液易反流。6胃食管核素显像，有助于诊断。【 诊断要点诊断要点 】1反酸、烧心，胸骨后烧灼感或疼痛，躯体前屈或仰卧时加重，站立时则缓解，应考虑本病。2内镜或活组织检查可了解食管粘膜病变。3食管内 pH 测定、压力测定及食管滴酸试验可协助诊断。【 鉴别诊断鉴别诊断 】1心绞痛：胸骨后疼痛，心电图 ST-T 改变，食

3、管滴酸试验阴性，口服硝酸甘油疼痛缓解。2食管癌：有吞咽困难，内镜和活组织检查可确诊。3消化性溃疡：周期性发作和节律性疼痛、内镜检查及线钡餐确诊。【 治疗原则治疗原则 】1一般治疗：包括床头垫高 15cm，减少反流；少食多餐，低脂肪饮食，睡前不进食，肥胖者应减轻体重，避免用抗胆碱能药物及烟、酒、咖啡。2药物治疗选择：（1）促进胃动力药物：选用：甲氧氯普胺（灭吐灵）、西沙比利、多潘立酮（吗丁啉） 。（2）组胺 H2受体拮抗剂 选用：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。（3） 质子泵阻滞剂：奥美拉唑（洛赛克） 、兰索拉唑（达克普隆） 。（4） 保护粘膜药：硫糖铝、三钾二枸橼酸钕盐（德诺） 。3手术治疗：

4、主要用于食管瘢痕狭窄及难以控制反复出血者，采用外科手术或食管扩张术。【 疗效标准疗效标准 】1治愈标准（1） 症状消失。（2） 内镜或（及）线检查粘膜恢复正常。2. 好转标准（1） 症状减轻。（2） 内镜或（及）线检查粘膜病变有所改善。【 出院标准出院标准 】凡达到临床治愈或好转标准，病情稳定者可出院。（ 康金旺 ）第二节第二节 食食 管管 癌癌【 病史采集病史采集 】1食管癌易患因素：食物粗糙、过硬及霉变食物、进食过烫、过快、饮用浓茶、烈酒及其它刺激性食物，摄入食物营养情况，有无某些食管疾病（如慢性食管炎、贲门失弛缓症、食管白斑病等） 。2症状：（1） 进行性吞咽困难：部位、程度、发生发展过

5、程。（2） 吞咽疼痛：性质、程度、持续时间及放射部位。【 物理检查物理检查 】1全身表现：贫血、营养不良、消瘦及恶液质。2专科检查：（1）左锁骨上淋巴结。（2）肺部体征。（3）肝脏体征。（4）颈胸皮下气肿。【 辅助检查辅助检查 】1食管吞钡照片。2食道镜、胃镜检查及可疑病变组织活检。3食道拉网细胞学检查，或食管脱落细胞学检查。4胸部线检查。【 诊断要点诊断要点 】1临床表现，早期偶有进食梗阻感，以后为进行性吞咽困难，消瘦及营养不良。2食管线病变处粘膜粗糙、充盈缺损、局部强直或狭窄。3食管拉网细胞学可见癌细胞。4内镜检查可明确病变部位，活检可获组织学诊断。【 鉴别诊断鉴别诊断 】1贲门失弛缓症。

6、2反流性食管炎。3食管良性狭窄。4食管良性肿瘤。5其它如纵膈疾病、食管运动障碍性疾病及一些全身性疾病相鉴别。【 治疗原则治疗原则 】1手术治疗：无全身广泛转移，病变范围在l0cm 以内可手术治疗。2放射治疗：主要适用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。3化学治疗：一般用于食管癌手术切除后，多采用顺氯氨铂和博莱霉素为主的联合化疗。【 疗效标准疗效标准 】1治愈：根治术后主要症状、体征消失，无并发症，食欲、体重恢复正常。观察五年无复发。2完全缓解：治疗后肿瘤消失，症状好转，一般情况好转持续一个月以上。3部分缓解：治疗后肿块缩小50，症状改善持续一个月以上。【 出院标准出院标准 】凡达到临床治愈

7、或完全缓解标准，病情相对稳定者可出院。（ 康金旺 ）第三节第三节 胃胃 炎炎急性胃炎急性胃炎【 病史采集病史采集 】1病因：各种物理、化学、生物因素等。2症状：上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等。由细菌或其毒素致病者可伴有腹泻、发热，重者有脱水、酸中毒或休克等。【 物理检查物理检查 】上腹或脐周轻压痛，肠鸣者活跃。呕吐、腹泻剧烈者可见脱水、酸中毒、休克等表现。【 辅助检查辅助检查 】1实验室检查：血、便常规、血电解质。2胃镜检查：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血或糜烂等。3线检查：胃肠钡透见病变粘膜粗糙，局部压痛、激惹。【 诊断要点诊断要点 】1临床表现：上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、

8、脱水等。2体征：上腹压痛、肠鸣音活跃、脱水征等。3胃镜：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血糜烂等。【 鉴别诊断鉴别诊断 】1早期急性阑尾炎。2急性胆囊炎。3急性胰腺炎。【 治疗原则治疗原则 】1一般治疗：去除病因、卧床休息，进清淡流质饮食，必要时禁食餐。2对症治疗：（1） 呕吐、腹泻严重者注意纠正水与电解质及酸碱失衡。（2） 细菌感染所致者应给予抗生素。（3） 腹痛者可给予阿托品或山莨菪碱解痉止痛。【 疗效标准疗效标准 】治愈：急性症状消失。【 出院标准出院标准 】达到上述标准者可出院。糜烂性胃炎糜烂性胃炎【 病史采集病史采集 】1病因：包括急性应激、药物、缺血、胆汁反流和幽门螺杆菌感染等。2症状：

9、在原发病的病程中突发上消化道出血，表现为呕血及黑粪。出血一般为少量、间歇性，可自行停止。大量出血可引起晕厥或休克。【 物理检查物理检查 】上腹或脐周轻压痛，肠鸣音稍亢进。大出血者可有休克表现。【 辅助检查辅助检查 】1实验室检查：红细胞、血红蛋白减少，粪便潜血阳性。2胃镜检查：发病 2448 小时内行急诊胃镜检查，可见胃粘膜充血、水肿、糜烂、出血或浅表溃疡。【 诊断要点诊断要点 】1上腹痛、恶心、呕吐、呕血、黑粪等。2上腹压痛、肠鸣音亢进、血容量不足表现。3胃镜检查见粘膜充血、水肿、糜烂、出血、浅表溃疡等。【 鉴别诊断鉴别诊断 】1消化性溃疡。2食管贲门粘膜撕裂征。3胃癌。4食管胃底静脉曲张破

10、裂出血。【 治疗原则治疗原则 】1积极治疗原发病，去除可能的致病因素。2呕血停止后给流质饮食。3静脉滴注 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，维持胃内 pH4。4弥漫性胃粘膜出血可应用mg%肾上腺素冰盐水洗胃。5小动脉出血可在胃镜直视下采用高频电凝止血或激光凝固止血。6经内科治疗无效的大出血者，可考虑手术治疗。【 疗效标准疗效标准 】1治愈：症状消失、出血停止、胃粘膜病变完全恢复。2好转：病情明显好转。3未愈：病因未能去除，反复出血并危及生命。【 出院标准出院标准 】凡达到临床治愈或好转标准者，病情相对稳定者可出院。慢性胃炎慢性胃炎【 病史采集病史采集 】1病因：各种物理、化学和生物因素等。2症状：

11、程度不同的消化不良症状，如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳气等。萎缩性胃炎可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。【 物理检查物理检查 】主要体征：中上腹部触压痛，有典型贫血时，可出现舌萎缩和周围神经病变。【 辅助检查辅助检查 】1实验室检查：胃酸测定，血清胃泌素测定，幽门螺杆菌检查，或血清壁细胞抗体，内因子抗体，胃泌素抗体测定。2胃镜检查：（1）浅表性胃炎：粘膜充血、水肿，呈花斑状红白相间的改变，以红为主，表面有灰白或黄白色分泌物附着，可有散在出血点和局限性糜烂。（2）萎缩性胃炎：粘膜多呈淡红色或灰白色，也可有红白相间，以白为主，皱襞变细平坦，粘膜下血管透见如树枝状或网状。有时在萎缩粘膜上见到上

12、皮细胞增生而形成的颗粒，也可见到出血及糜烂灶。3线检查：线钡餐检查对诊断帮助不大，但有助于鉴别诊断。【 诊断要点诊断要点 】诊断主要依据临床表现，胃镜检查和直视下胃粘膜活组织检查。【 鉴别诊断鉴别诊断 】 1消化性溃疡。2胃癌。3慢性胆囊炎。4慢性胰腺炎。【 治疗原则治疗原则 】1一般治疗：去除病因，注意饮食，忌烟酒、浓茶等。2根除幽门螺杆菌治疗：对 HP 阳性者，可用CBS、四环素、甲硝唑三联疗法或奥美拉唑和羟氨苄青霉素二联疗法。3健胃及对症治疗：腹胀、恶心、呕吐可给予胃肠动力药；高酸者可给予抑酸药；有胆汁反流可给予胃肠动力药及中和胆盐的药物；伴恶性贫血给予维生素 B12 和叶酸。4外科手术

13、：萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度肠化生，尤其是大肠型肠化者，必要时可考虑手术治疗。【 疗效标准疗效标准 】1治愈：症状消失、胃酸分泌正常。胃镜检查及粘膜活检基本恢复正常。2好转：症状基本消失或减轻，胃酸分泌接近正常，胃镜检查及粘膜活检组织学改变减轻或病变范围缩小。【 出院标准出院标准 】达到上述标准者可出院。（ 康金旺 ）第四节第四节 消化性溃疡消化性溃疡【 病史采集病史采集 】1诱因：气候变化，过度劳累和精神紧张，进餐不规律及刺激性食物，烟酒嗜好及服用非甾体消炎药(NSAID)。2上腹痛：疼痛的部位、严重程度、周期性、节律性、放射部位、缓解方式等。3并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。4家

14、族史。5用药情况：对抑酸药物治疗的效果。【 物理检查物理检查 】1左锁骨上淋巴结。2腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张。震水音，胃型及胃蠕动波，肝浊音界，肝脾触诊。【 辅助检查辅助检查 】1实验室检查：（1）血常规。（2）大便或呕吐物潜血试验。（3）血清胃泌素测定。（4）幽门螺杆菌检查。2器械检查：（1）线胃钡餐检查。（2）胃镜检查或胃粘膜活检。（3）疑胃穿孔时胸腹联合透视。【 诊断要点诊断要点 】1慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或服用抑酸药可缓解。2线钡餐检查见典型龛影。3胃镜及胃粘膜活检可确诊，并可鉴别良恶性溃疡。【 鉴别诊断鉴别诊断 】1功能性消化不良。2胃泌素瘤。3癌性溃疡。【 治疗原则

15、治疗原则 】1一般治疗：包括精神和生活治疗、休息、饮食等。2药物治疗：（1） 抑酸药物：1） H2受体拮抗剂：能阻止组胺与其 H2受体结合从而使壁细胞胃酸分泌减少。可选用西咪替丁（Cimitidine） 、雷尼替丁（Ranitidine）或法莫替丁（Famotidine） 。2） 质子泵阻滞剂：抑制壁细胞分泌 H+的最后环节 H+-K+-ATP 酶，有效减少胃酸分泌，奥美拉唑（Omeprazole） ，常用剂量为 2040mg/d。（2） 增强粘膜防御力药物：1） 胶体次枸橼酸铋：常用 120mg/次，4 次/d，餐前服，8 周为一疗程。2） 硫糖铝：可选用片剂或混悬液。3） 前列腺素：合成前列腺素、米索前列醇和恩前列素。（3） 幽门螺杆菌感染者根除幽门螺杆菌（HP）治疗。3手术治疗：适应证为：（1） 大量出血经内科积极处理无效者；（2） 急性穿孔；（3） 器质性幽门梗阻；（4） 内科治疗无效的顽固性溃疡；（5） 胃溃疡疑有癌变。【 疗效标准疗效标准 】1治愈：（1）症状及体征消失；（2）线钡餐检查龛影消失；（3）内镜显示溃疡愈合或疤痕期。2好转：（1）症状、体征消失或好转；（2）线钡餐检查龛影缩小；（3）内镜示溃疡缩小。3未愈：未达到上述标准者。【 出院标准出院标准 】凡达到临床治愈或好转者均可出院。（ 康金旺 ）第五节第五节