病例分析答案

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1、神经系统病例分析 【病例 1】女孩，5 岁，2 个月前突然高热 39.5，3 天后发现左下肢不能活动， 经治疗后体温虽降至正常，但左下肢的运动并未恢复，且肢体逐渐变细，需持 杖行走。检查发现：头、颈、两上肢及右腿无运动障碍；左下肢完全瘫痪，肌 张力减退，腱反射(膝和跟腱)消失，足肌、小腿肌及大腿后面肌松弛，肌肉明显 萎缩，无病理反射和其他任何感觉障碍。试分析病变发生的部位。 【病例 2】青年女子，25 岁，主诉近数月来，自觉两上肢内侧感觉异常，曾 两次吸烟时烟头烫伤手指，而无痛觉。检查发现患者两上肢(包括臂、前臂和手) 前、后面内侧半的皮肤痛、温觉缺失，而触觉和深感觉保留。双手肌肉明显萎 缩，

2、手指不能作收、展运动及拇指的内收、对掌运动；前臂肌有些萎缩，双侧 腕关节的屈伸运动乏力。患者双眼上脸下垂，瞳孔缩小。 【病例 3】男，60 岁，主诉近一年来行走困难，走路不知深浅，在黑暗处更 严重，甚至不敢行走。检查发现：患者步态不稳，两足过度叉开站立。令其双 足并拢直立，睁眼时尚可，如闭眼则立即摇晃倾倒(Romberg 征阳性)。两下肢的 肌力正常，髌腱和跟腱反射消失。脐平面以下双侧深感觉和两点辨别觉均消失， 但触觉仅减弱。 【病例 4】患者男性，46 岁，背部被人戳了一刀，1 年后，脊髓损伤所致的 左下肢完全瘫痪依然存在。检查发现：左下肢随意运动消失，肌张力增高，腱 反射亢进，肌无明显萎缩

3、，Babinski 征阳性。右侧躯干肋弓以下和右下肢的痛、 温度觉丧失，但本体觉和触觉基本正常；左侧躯干剑突平面下和左下肢的意识 性本体感觉（位置觉）消失，左半身自乳头以下精细触觉（两点辨别觉）消失， 触觉减弱。其它未发现异常。试分析病变的部位发生在哪一侧，损伤了哪些结 构?并解释产生上述症状的原因。 【病例 5】男，61 岁，在数周前，突然昏迷不醒。意识恢复后，出现右上、 下肢不能动弹，舌活动不灵活。检查发现：右上、下肢痉挛性瘫痪，肌张力 增强，腱反射亢进，Babinski 征阳性，无肌萎缩。伸舌时舌尖偏向左侧，左 侧半舌肌明显萎缩。身体右侧(除了面部外)本体感觉和两点辨别觉完全丧失。 全身

4、痛、温觉正常。试分析此病变的部位。 【病例 6】患者，男，45 岁，在 2 个月前突然头晕倒地，但神志还清醒。随 后出现语言不清，右手运动不协调。检查发现：患者右侧上、下肢运动失调， 但肌张力和反射正常。右侧软腭和声带瘫痪，腭垂偏向左侧。两足靠拢站立并 闭目时，身体倾向右侧。右侧面部和左侧躯干和四肢痛、温感觉丧失。其他感 觉正常。 【病例 7】男，64 岁，突然昏迷，意识恢复后感到左侧上、下肢运动不协调， 检查发现：左侧肢体共济失调，动作时手震颤，静止时消失，指鼻不准。半身 感觉障碍，深、浅感觉消失。左侧面部深、浅感觉也丧失，咀嚼肌瘫痪。 【病例 8】患者，女性， 45 岁，几个月前，初觉右侧

5、四肢无力，动作不灵。 随后，说话也困难，视物出现重影。检查发现：左眼外斜视，上睑下垂，瞳孔 比右侧大，直接对光反射和调节反射消失。向前平视时，左眼转向外下方。右 侧眼裂以下面肌瘫痪，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧。伸舌时舌尖偏向右侧， 无舌肌萎缩。右侧上、下肢痉挛性瘫痪，腱反射亢进，Babinski 阳性。试分析 此患者病变的部位。 【病例 9】患者，男性，65 岁，在一次情绪激动时突然晕倒，不省人事，急 诊入院。2 天后意识恢复，但右侧肢体瘫痪，数周后入院检查发现：右上、下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进；整个右半身的浅、深等各种感 觉丧失，但痛觉仍存在；瞳孔对光反射正常，但两眼视野右侧同

6、向性偏盲； 右侧眼裂以下面肌瘫痪，鼻唇沟变浅，发笑时口角歪向左侧。右侧舌肌瘫痪， 伸舌时舌尖偏向右侧，无舌肌萎缩。试分析患者病变部位、病变波及的范围， 并解释出现上述症状的原因。 【病例 10】年青女子，18 岁，一天忽然晕倒，不省人事达几小时。意识恢复 后，不能说话。检查发现：右上肢痉挛性瘫痪，随意运动丧失，肌张力增强， 腱反射亢进。右眼裂以下面肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向右侧，无肌萎缩。唇、舌 能够运动，发音无障碍，但不能说出规则的言语。其它无异常。 【病例 11】患者，女性，35 岁。医生检查发现其左眼上睑下垂，眼球转向外侧， 视近物模糊，瞳孔散大，对光反射消失。请根据所学神经解剖学知识分析该

7、征 象产生的原因。 【病例 12】患者，男性，45 岁，检查发现：左眼内斜视，左侧面部表情肌瘫痪， 听觉过敏，舌前 2/3 味觉障碍，左眼眨眼反射消失，泪液分泌障碍，同时伴有 右半身痉挛性瘫痪。试分析此患者病变的部位。 【病例 13】患者，男性，25 岁。夜间头面部靠近车窗，睡着后受凉，1 天后感 到右侧颊部无力，右眼闭不紧，口内干燥，进食无味而就诊。检查发现右侧额 纹消失，右眼闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，右侧舌前 2/3 味觉 障碍，无听觉过敏。请根据所学神经解剖学知识分析该征象产生的原因。 【病例 14】 有甲、乙两位患者，检查后对他们的症状对比如下：甲睁开眼睛 时，走路、站立

8、看来都还好，但闭眼走几步就会摇晃不稳，闭眼站一会身体就 开始晃动，得赶快睁开眼睛。叫他用手指接触自己鼻尖，睁开眼睛时指得又快 又准，闭上眼睛就指不准，手晃动。乙无论睁眼闭眼都站立不稳，醉汉步态， 指鼻不准。试分析甲、乙两位患者病变的部位。 【病例 15】 患者，男性，35 岁，检查发现：患者从肚脐平面开始，右侧下半 身痛、温觉丧失，左下肢本体觉丧失。医生需要对患者进一步做临床检查或手 术，请你根据所学神经解剖学知识为其提供定位依据（分析该患者病变位于脊 髓何侧、何平面?该平面相当于何椎体平面?） 【病例 16】 老太太 68 岁从香港回内地观光，因呕吐腹泻就医。在静脉输液时， 护士见患者总不说

9、话而嗜睡，引起注意，欲详问病情，受患者家属阻扰，乃测 血压，为 170110，脉搏慢而有力。患者表情淡漠，应答半句又睡着了。护士 立即减慢输液速度，将情况报告医生，并做好必要准备。腰椎穿刺抽出血性脑 脊液，证实脑出血诊断。第 3 天症状更加明显，左侧上下肢不会动，口角歪向 右侧，左眼睑不能闭，仲舌舌尖偏左，左半身痛温觉丧失，左上、下肢本体感 觉丧失。请问神经系统损伤在什么地方?并作解释。 【病例 17】患者，男性，36 岁，头部外伤，入院时神志清醒。第 1、2 天下床 活动，第 3 天早晨护十推理床铺时发现枕头和床单皱乱，患者却很安静地睡在 那里。问同室患者，得知患者昨晚辗转不眠，头痛小安。护

10、士向他问话，发现 迟迟不应，闭眼而睡。急忙检查患者瞳孔，发现左侧比右侧大近一倍且对光反 应迟钝。乃通知负责医生。1 个多小时后医生才到，检查角膜反射减弱，患者 已处于昏睡状态。给重刺激右侧上下肢仍能活动避让，左侧上下肢活动减弱， 乃急送手术室。手术证实左侧硬膜外血肿形成，推左颢叶的海马旁回钩疝入小 脑幕切迹，形成了小脑幕切迹疝。请解释瞳孔症状和左侧肢体活动减弱的解剖 学原因。 【病例 18】患者，女性，24 岁，18 岁时曾患过亚急性细菌性心内膜炎，用大 量青霉素治疗 6 周痊愈。8 天前，在工作中，忽然晕倒，神智不清约 1 小时， 当意识恢复后，仍神智模糊，不能说话。检查发现：(1)右上肢痉

11、挛性瘫痪，随 意运动消失，无肌萎缩；(2)右眼裂以下面肌麻痹；(3)吐舌时舌尖伸向右侧，舌 肌无萎缩；(4)右下肢和左上、下肢无改变，无视、听觉和躯体感觉障碍；(5)唇、 舌能够运动，但吐字不清，不能说出完整的句子，问话时只能回答简单的几个 字，如“行”或“不行” 。试分析患者的病变部位，并解释出现上述症状的原因。【病例 19】在急诊室，有一位左手重度烧伤的女性患者。当她看到烧伤部位后， 才意识到烧伤。神经病学检查发现在两上肢的大部分和胸部第 1 胸神经分布的 皮节有两侧分离性感觉丧失(触觉和位觉几乎正常，而痛温觉消失或减弱)，在肩 关节周围的一方形巾区上下的所有感觉正常。试回答以下问题: (

12、1)该患者损伤很 可能损伤什么结构？(2)患者的病情不幸进展到一定时候，出现左前臂肌变弱和 左手内肌弛缓性萎缩性瘫痪，这些体征是由于损伤扩展至哪个结构？(3)后来， 患者发生左眼球陷没，左眼睑假性下垂和左侧瞳孔缩小。左手皮肤和指甲出现 营养不良性变化，这些发现表示脊髓空洞形成已累及什么结构？ (4) 该病例的 损伤部位可能局限于什么部位？ 【病例 20】一位患者下肢感觉丧失并有位置觉和振动觉损害。此外，患者患神 经根痛和感觉异常，存在明显的共济失调和伴深趾反射减弱的行走困难，下肢 尤为明显。该病变很可能的位置在哪里？为什么？ 【病例 21】一患者出现左半身痛、温觉丧失(左面部除外)，右侧面部痛

13、温觉丧 失而触觉正常。由于腭拉向左侧，出现吞咽困难和发音障碍，右侧咽壁的咽反 射消失，还有右侧声带麻痹而引起的声音嘶哑。试回答以下问题: (1)因腭偏向左 侧出现的吞咽困难和发音障碍，右侧声带内收出现的声音嘶哑，这综合症状是 由于病变累及哪条脑神经？(2)该患者左半身痛温觉丧失，最好的解释为病变涉 及哪条传导束？(3)右侧面部触觉正常，最好的解释是触觉纤维经过不同的径路。 这些触觉纤维联系脑干的什么核团？(4)在该患者中，脑的损害肯定位于什么部 位？ 【病例 22】一位老年患者出现左眼肌瘫痪、外斜视、眼睑下垂和瞳孔散大。此 外有咀嚼肌、舌和右上半面部肌减弱的假性延髓病瘫痪和右下半面部肌肉瘫痪，

14、 还存在右半身瘫痪。试回答以下问题: (1)该患者左眼睑下垂是由于病变累及了什 么结构？ (2)该患者左眼瞳孔散大是由于病变累及了什么神经纤维？(3)由于面 神经核上、下两半的神经分布形式不同，产生下半面部完全性瘫痪和上半面部 假性延髓病瘫痪。皮质延髓束在面神经核确切的分布形式是什么？(4)患者出现 左眼交叉性动眼神经麻痹，并有咀嚼肌、舌、上半部面肌减弱的假性延髓瘫痪， 右侧下半部面肌完全性瘫痪和右半身交叉性瘫痪。指出该病变位于脑的部位, 为什么？ 【病例 23】 患者,男，60 岁，主诉近 4 年两下肢锐痛。最近疼痛发作频繁，有 时很重，需要服止痛片。近 1 年来行走困难。医生检查时发现：患

15、者步态不稳， 两足过度叉开站立；Romberg 征阳性(令患者闭眼两脚靠拢直立时，患者左右摇 摆，几乎跌倒，这是因为失去下肢本体感觉)。两瞳孔大小不一，无瞳孔对光反 射，但视近物时(调视反射)瞳孔收缩(这是典型的 Argyll-Robertson 瞳孔，出现于 梅毒性脊髓病患者)。无其它脑神经症状。肌力正常，两下肢髌腱和跟腱反射消 失。两下肢位置觉和振动觉消失。两上肢稍有缺陷。试分析患者的病变很可能的位置在哪里？为什么？ 【病例 24】男孩，5 岁，早晨起床后呕吐，站立不稳，走路时常向后跌倒。检 查时发现：患儿站立时两脚叉开，眼底镜检查发现两眼严重视神经盘(乳头)水肿， 表明颅压过高。可能有颅

16、内肿物存在。上、下肢肌张力有些下降，无眼球震颤 和感觉缺陷。患儿行走时，未发现向侧方倾跌。试分析患者的病变位置,为什么？【病例 25】女孩，13 岁，出生时正常，婴儿期未患过严重疾病，几岁时生长发 育正常。近来身高、体重均较同龄者低。智力发育正常。8 岁时发生过顽固性 多尿，伴有烦渴。当时给予垂体后叶加压素(vasopressin)治疗，有显著疗效。检 查时发现：身高、体重都比同龄者低下，营养不良，无色素沉着和皮下肿物。 外生殖器婴儿型。视神经盘(乳头)稍微苍白，完全双颞侧偏盲。颅侧位 X 线像 表示蝶鞍增大，鞍背有侵蚀。试分析患者的病变位置,为什么？ 【病例 26】患者,男，68 岁，右手震颤已有半年。睡熟时震颤即消失，最近逐 渐加重。自觉四肢肌有时不灵活。检查时发现患者谈话时很少笑，很少眨眼， 发音低而无力。行走时步态姿势还正常，只是右上肢肘关节屈曲。坐下时，右 手交替收缩和放松，安静时加重。以右手拿住病历，震颤暂时停止，但将病历 放在桌上后，震颤又重新出现。患者右肘、腕关节在被动运动时肌张力增强。 浅、深感觉无异常，反射正常。