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1、重症患者营养支持与护理主要内容概述1肠道营养的应用与护理2肠外营养的应用与护理3临床营养治疗目的营养不良 营养不良是造成高并发症、高病死率、延长住院时 间、增加住院费用的独立危险因素。 住院期间营养不良发病率 欧洲30%，拉丁美洲50% ，我国20-30% 重症患者的营养不良常被忽视营养不良病因食欲减退、膳食不均衡、疼痛严重疾病、大手术吸收不良、严重呕吐、腹泻、烧伤、压疮 、肿瘤、失血、肾脏疾病、药物作用1、摄入减少2、代谢改变3、非正常性丢失营养不良的后果1、肌肉功能 受损、免疫 功能受损、 伤口愈合能 力减退2 2、体力减退、体力减退、 发生感染的危发生感染的危 险性增加、伤险性增加、伤
2、口愈合差、发口愈合差、发 生压疮的危险生压疮的危险 性增加性增加3、并发症增 加、死亡率 增加、住院 天数增加、 恢复时间增 加营养支持治疗的目的 维持或恢复营养状况 耐受治疗的后果 减少发生并发症的危险性 加快恢复 减少住院时间 挽救生命营养支持途径与选择原则营养支持途径肠外营养 （PN）肠内营养 （EN）外周静脉中心静脉胃肠管肠道营养定义肠道营养（enteral nutrition,EN）是经胃肠道提供 代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方 式。肠道营养有口服和经导管输入2种途径，其中经导 管输入方式包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管和 胃空肠造瘘管。肠道营养适应症胃肠功能正常，
3、但 营养物摄人不足或 不能摄入者(昏迷 、烧伤、大手术后 重危患者)。胃肠道部分功能不 良者，如消化道瘘 、短肠综合征(大 量小肠切除术后) 等。胃肠功能基本正 常但合并其他脏 器功能不良者如 糖尿病或肝、肾 衰竭者。肠道营养应用指征： 当肠道功能允许时，应首选肠道营养。肠道营养禁忌症 ConceptConceptBBE EC CDDAA3个月以内婴 幼儿和肠梗阻严重吸收不良综合征腹腔内感染短肠综合征等 肠道完全休息 的患者消化道出血科室常用营养液瑞代瑞素科室常用营养液肠道营养输注途径1鼻胃管途径2鼻空肠置管喂 养3胃空肠造口 喂养肠道营养喂养方法31、一次性注入3、连续滴入Text in h
4、ere2、间歇性滴入4、循环滴入肠道营养治疗的护理 鼻饲管的护理 1.鼻饲管选择。选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲， 成人可选择14号胃管。推荐延长鼻胃管置入长度， 保证胃管末端达到胃幽门后。2.采用无创性方法固定，置入深度班班交接。 3.放置导管后对躁动不配合患者应适当约束，防止自 行拔管。 鼻饲管的护理4.每次鼻饲前抽吸胃液并检查鼻饲管位置，以保证肠道营养 能顺利进行。 5.每次输注营养液前后应用2030ml温开水冲洗喂养管，持 续输注高浓度的营养液时，应当每2-4小时用温开水10 20ml冲洗导管1次，输注管应每24小时更换。 6.经鼻饲给药时，不同药物尽量分开，不能混合注入，并注 意避免
5、与营养液混合注入。营养液的使用与护理1.营养液的使用：检查营养液的出厂 日期及外包装，并摇匀营养液，操 作前应洗手，营养液开启后，放置 时间不宜超过24小时（冰箱存放，2 -8）。2.控制营养液的浓度：应从低浓度开 始滴注营养液，根据患者胃肠道适 应程度逐步递增，以避免营养液浓 度和渗透压过高引起的胃肠道不适 、肠痉挛、腹胀和腹泻。营养液的使用与护理3.营养液温度的控制：营养液的滴注 温度以接近正常体温为宜，温度一般 为3537左右，寒冷季节应加温输 注，可用输液加温器，夹在输注管道 上，通过调节加温器与输入口的距离 来调节温度，并且应不断更换位置， 以避免局部温度过高，造成管道破损 ，同时应
6、防止烫伤患者。加温器营养液的使用与护理 4.控制输注量和速度：营养液宜从少量开始，每天 250500ml，在57天内逐渐达到全量。输入起步速 度每小时为20-40ml，之后每小时增加5-20ml，最终每 小时速度可达到80100ml，最大速度每小时不超过 120ml。5.避免营养液污染、变质：营养液应现配现用；保持 调配容器的清洁、无菌；每天应更换输液器；开启的 营养液在室温下放置时间应小于6-8小时，若营养液含 有牛奶及易腐败成分时，放置时间应更短。估计胃内残留量每次输注营养液前抽吸并估计胃内残留量，若残 留量大于100-150ml，应延迟或暂停输注，必要时 给予用胃动力药物，防止因胃潴留引
7、起反流所致 误吸。卧位选择及口腔护理 病情允许时取半卧位，头部抬高3045， 此卧位应保留至输注后30分钟。 置鼻肠管的患者应行口腔护理2-3次/天，防止 口腔炎及口腔溃疡的发生。各种营养代谢的监测在输注肠道营养液时应监测血糖及电解质，同时 应定期监测血红蛋白、白蛋白，了解患者的生化 指标及营养情况，准确记录24小时出入液量。心理护理实施肠道营养之前，应向患者及其家属详细解释肠道营 养的意义、重要性及实施方法，告知患者配合要点，给 予心理支持。重症患者应用肠道营养时，易产生腹胀、 腹泻等不适。护理人员应耐心解释，介绍肠道营养的优 点，对可能出现的并发症提前讲明，在应用过程中应及 时处理出现的问
8、题，提高患者的安全感。各种并发症防治及处理1.吸入性肺炎：保持喂养管在正常位置，妥善固定喂养管 。在喂养管进入鼻腔处做标记，每4小时检查1次，观察喂 养管有无移位。告知患者卧床、翻身时应避免压迫、折叠 或拉脱喂养。预防误吸，应抬高头部3045，开始肠 道营养前检查导管位置，并采用喂养泵输入，减少每次喂 养量。各种并发症防治及处理2.急性腹膜炎：多见于经空肠造瘘输注营养液者。 1）加强观察：注意观察患者有无腹部症状。如患者突然出 现胃或空肠造瘘管周围有类似营养液渗出或腹腔引流管引 流出类似营养液的液体，应怀疑喂养管移位，营养液进入 游离腹腔。应立即停止输注营养液并报告医生，尽可能协 助清除或引流
9、出渗漏的营养液。 2）按医嘱应用抗生素避免继发性感染或腹腔脓肿。各种并发症防治及处理3.肠道感染：胃肠道并发症主要有腹胀、腹泻、恶心、呕 吐、肠蠕动亢进、胃潴留及便秘。处理措施包括应用不含乳糖，低脂配方，营养液室温下不 超过8小时，输注管24小时更换，从小剂量、低浓度开始 实施肠道营养，也可以稀释营养液，便秘患者增加配方的 纤维素量，腹泻时进行常规检查和培养，同时服用蒙脱石 散。同时应避免营养液污染、变质。在配制营养液时，注 意无菌操作；配制的营养液暂时不用时应放冰箱保存，以 免变质而引起肠道感染。各种并发症防治及处理4.导管阻塞：EN过程中最常见，主要与喂养管的材料、导 管内径细、胃管放置时
10、间长、营养液浓度高、滴注速慢及 未按要求冲洗管道有关，同时由于喂药时碾磨不细及注水 不够也可引起喂养管阻塞。如出现堵塞，应用温开水加压冲洗及负压抽吸并反复捏挤 体外管道部分，调整患者体位，若上述方法无效，应重新 置管。各种并发症防治及处理5.高血糖：及时调整营养物质的比例和输注速度， 合理应用胰岛素等降糖药物，对于急性呼吸窘迫 综合征及急性胰腺炎患者给予含糖极少要素膳。6.低血糖：应用床旁血糖测定，快速补充高糖。肠外营养的定义肠外营养(parenteral nutrition，PN)是从静脉内供给营 养作为手术前后及重症患者的营养支持，全部营养从肠外 供给称全肠外营养(TPN)。肠外营养(PN
11、)是经静脉途径供 应患者所需要的营养要素，其中包括热量(碳水化合物、 脂肪乳剂)、氨基酸、维生素、电解质及微量元素。PN可 分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。1994年，无肠女周琦思和她的女儿蔡惟与中 瑞合资华瑞制药有限公司惠特林教授合影肠外营养适应症1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 3.重症胰腺炎 4.高分解代谢状态大面积烧伤、严重复合伤、感染 等。 5.严重营养不良伴胃肠功能障碍，无法耐受肠道营 养。肠外营养禁忌症以下情况时，不宜使用肠外营养支持： 复苏早期阶段、血流动力学未稳定或严重水电介 质与酸碱失衡； 肝功能严重衰竭，肝性脑病； 急性肾衰竭并存在严重氮质血症； 严重高血糖尚未
12、控制。肠外营养支持途径与选择原则支持途径中心静脉外周静脉锁骨下静脉颈内静脉股静脉PICC常用肠外营养液卡文乐凡命脂肪乳氨基 酸体位及高热患者的护理 妥善固定静脉留置针或深静脉导管的前提下，协助患者选 择舒适体位。 高热患者的护理：输注营养液过程中出现的发热，大多因 输液过快引起；在输液结束后l小时、不经特殊处置可自 行消退。对于部分高热患者可根据医嘱给予物理降温或服 用退热药。 控制输液速度营养液的输注可选择间断或连续，通常是选择连续24小 时输注但液体滴速的调节是很重要的，最好使用输液泵 ，能够对滴速控制更加精确。同时观察导管是否通畅， 是否有打折、扭曲或堵塞现象。合理输液，加强观察和记录
13、合理安排输液种类和顺序：应选择慢速 输注，但已有电解质紊乱者，先予以纠 正，再输注TPN液；对于已有缺水者， 为避免慢速输注营养液导致的体液不足 ，应先补充部分平衡液后再输注TPN液 。 加强观察和记录，观察患者有无水肿发 生或皮肤弹性消失，尿量是否过多或过 少，并予以记录。根据患者的出入液量 ，合理补充液体和控制输液速度。PN输注的方式 单瓶输注还是全合一 单瓶输注不正确PN单独输入氨基酸- 不可取 机体不能储存氨基酸，过快 或过量输注的氨基酸将加重 代谢负担。 单独输注氨基酸高渗透压， 引起血管损伤、恶心等不良 反应。 供给能量不足时，机体将外 源性氨基酸经糖异生途径转 化成糖或酮体供热，
14、而无法 有效的合成蛋白质。单瓶输注葡萄糖-不可取 高糖输注引起高渗透压，损伤血管内皮。 高糖输注导致血糖升高，感染风险增大。 单独输注葡萄糖引起血糖波动。单瓶输注脂肪乳-不可取单独输入脂肪乳剂：是导致不良反应的主要 原因1.脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集肺小血 管栓塞急性肺损伤加重危重症患者的呼吸 衰竭胸闷、心悸2.短时间内大量脂肪氧化：患者发热3.输注的脂肪不能有效利用，易出现并发症如 酮症，严重时可发生脂肪超载综合征。营养液护理营养液的配制和管理：营养液的配制应在层流环境下，严 格执行按无菌操作技术；在配制前应将所有药品、器械准 备齐全，避免增加污染机会。TPN液输注系统和输注过程 应保持
15、连续性，保证配制的营养液在24小时内输完；期间 不宜中断，以防污染；避免营养液长时间暴露于阳光和高 温下而导致变质。尽早经口饮食或肠道营养TPN患者因长期禁食，导致胃肠道黏膜缺乏食物刺 激和代谢的能量而致肠黏膜结构和屏障功能受损 、通透性增加，导致肠内细菌和脂多糖易位，并 发肠源性的全身感染。当患者胃肠功能恢复或允 许进食的情况下，鼓励患者经口饮食。导管护理1.导管穿刺点周围要注意消毒和保护，一般每天消毒 穿刺点1次，为便于观察建议使用透明敷贴。若伤口没有 渗出、积液或污染时，敷料可以3天更换1次；使用消毒的 纱布应每天更换1次，揭下纱布时要轻柔，注意不要让导 管滑出，如发现导管有滑出的可能，
16、应妥善固定，再作处 理，滑出的部分不应再送入，应该记录导管插入时的刻度 ，每日记录。导管护理2.外周静脉为预防静脉炎的发生，一般24小时更换输 液穿刺的部位，若使用留置针，并能够留置时，应72小时 更换输注部位。观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等现象 ，如果患者发生不明原因的寒战、发热、反应淡漠或烦躁 不安，应疑为导管性感染。一旦发生上述现象，应及时通 知医生，协助拔除导管，作细菌培养试验。当输液结束时 ，可用NS正压封管，以防导管内血栓形成和保持导管通畅 。观察和预防并发症1.气胸：当患者于静脉穿刺时或置管后出现胸闷、胸 痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时，应考虑气胸的发生； 应立即通知医生并协助处理。对依靠机械通气的患者，须 加强观察，因此类患者即使胸膜损伤很小，也可能引起张 力性气胸的发生。 2.血管损伤：反复穿刺在同一部位易损伤血管，表现 为局部出血或血肿形成等，应立即退针并压迫局部。观察和预防并发症3.胸导管损伤：多发生于左侧锁骨下静脉穿刺时，多数
