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应征青年体格评选病史调查表年 月 日姓名性别实足年龄职业籍贯省 县（市）现住址应征青年体格评选条件凡有下列情况之一者，不送站体检。 头部黄癣（秃疮)，疥疮，明显斜 眼，耳聋，化脓 性中耳炎(耳内经常流 脓)，兔唇，五官缺陷(缺耳、鼻等)，明显 口吃。 重症淋巴结核(鼠疮)，重度甲状腺 肿(大粗脖子)，明显歪脖子。 明显驼背（骆锅)，胳膊、腿不能 伸屈或瘸子(跛子)，不能走远路的平脚板。经常有腰腿痛，严重小腿溃疡(廉 疮腿)，疝气，脱肛。 经常心口痛、吐酸水、拉肚子，肝 炎，肺结核(痨病)，哮喘，橡皮腿(粗腿病) 。 癫痫(羊角风)，精神病，梦游症(睡 觉中下床活动自己不知道)，遗尿症(近年 常有尿床)，与麻风病人有密切接触史(一 起生活，同吃、同住等)。 一年中经常生病影响学习和劳动。病史调查内容送检青年有下列病史者应认真调查，详 细记录，写明发病日期和治疗情况。 肝炎或有肝炎密切接触史。 血吸虫病或有疫水接触史。 血丝虫病。 疟疾(打摆子) 脑膜炎。 胃病。 晕车(船)史。 外伤及手术史。 夜盲症(鸡婆眼)、鼻衄(经常鼻出血) 。其它。10家族史。11评选结果大队干部赤脚医生（签名盖章）大 队 党 支 部 意 见签名（盖章）审查意见签名（盖章）
