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1、1、名解 1、水肿：人体组织间隙内液体积聚过多，使组织肿胀称为水肿； 2、呼吸困难：是指患者主观上感觉空气不足、呼吸费力，而客观表现为呼吸活动用力、张 口抬肩、端坐呼吸、鼻翼煽动、发绀、辅助呼吸肌参与运动，并有呼吸频率、节律及深度 的变化； 3、咯血：指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排除； 4、发绀：是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、黏膜呈青紫色的现象； 5、黑便：上消化道出血，部分血液经肠道排除，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫 化亚铁，形成黑便； 6、黄疸：是指由于血清胆红素浓度增高，超过 34.2mol/L 时致皮肤、黏膜和虹膜发黄的 现象； 7、意识障碍:人体对自身及周
2、围环境的识别和察觉能力出现障碍的一种精神状态称为意识 障碍； 8、交谈：交谈是护理人员通过对护理对象或知情者进行有目的、有计划的系统询问，从而 获得健康史的过程； 9、健康评估：是一门研究收集护理对象的主、客观资料，以确定其健康状况及护理需要的 基本理论、基本知识、基本技能和培养临床思维能力的临床学科； 10、症状：症状是指在疾病状态下，机体生理功能发生异常时的体验和感受； 11、主诉：是护理对象感觉最痛苦或最主要的 1 个或 2-3 个症状或体征及其经过时间，也 是本次就诊的主要原因； 12、现病史：是关于护理对象目前所出现的健康状况的发生、发展及应对的全过程的描述；13、触诊：是评估者通过
3、手的感觉来感知身体某部有无异常的评估方法。 14、叩诊：是评估者通过手指叩击或手掌拍击被评估部位体表，使之震动而产生音响，根 据所感到的震动和所听到的音响特点来判断被评估脏器有无异常的方法。 15、体型：是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布状态等。 16、肥胖：当实际体重高于标准达 20%以上时，称为肥胖。 17、紫癜：皮肤或黏膜下出血，直径 35mm。 18、颈静脉怒张：若取 30 度45 度半卧位时颈静脉的充盈超过正常水平，称为颈静脉怒张。 提示静脉压增高，见于右心衰竭、心包积液等。 19、反跳痛：触诊发现压痛后，手指在该处稍停片刻，然后将手迅速抬起，若病人感觉疼 痛加
4、剧，并伴有痛苦表情，称为反跳痛。 20、移动性浊音：因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音。 21、墨菲征（Murphy sign）阳性：评估者将左手掌平放在病人的右肋缘部位，拇指指腹以 中等度压力按压于右肋弓与腹直肌外缘交界处，然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中， 有炎症的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛或因剧烈疼痛而突然屏气，称为 墨菲征阳性。 22、脑膜刺激征：软脑膜与蛛网膜的炎症或蛛网膜下腔出血，使脊神经根受到刺激，导致 其支配的肌肉反射性痉挛，从而产生一系列阳性体征，统称为脑膜刺激征。 23、病理反射：椎体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射
5、。 2、简答 1、护士首次收集患者健康资料时，与患者交谈的内容有哪些？答：一般资料：包括姓名、年龄、性别、出生地、民族、婚姻状况、文化程度、职业 等；入院原因：主诉现病史；日常生活形态及自理能力：饮食与营养型态排泄型态休息与睡眠的型态 自理能力及日常生活；既往史；个人史；过敏史；家族史；心理、社会状况。 2、现病史包括哪些内容？答：、起病情况与患病时间、主要症状的特点、伴随症状病情的发展演变过程 、所采取的处理措施及其效果； 3、对患者发热进行评估时收集的主观资料有哪些？客观资料有哪些？答：（1） 、主观资料：发热表现：询问起病情况、热程、体温高度及体温变化规律；病因：询问发热的可能原因、如有
6、无感染性疾病或其他原因，既往有无类似发热史或 慢性病史；诱因：如受凉、过度疲劳；发热引起的身心反应：发热后有无头痛、头晕、食欲不振、尿少、体重减轻、心情烦 躁或焦虑等；诊疗、护理情况：发热后曾做的检查、治疗、护理，是否用药，药物的种类、剂量及 疗效；是否采用过物理降温、方法及效果；（2） 、客观资料：身体评估：1）一般检查：生命体征，注意脉率与体温升高是否呈比例，观察营养状 况、意识状态、浅表淋巴结、全身皮肤有无出血点、皮疹或皮肤弹性减退等脱水体征；2） 头、颈部：有无颜面潮红及出汗、咽及扁桃体有无红肿、颈部软硬度；心脏：心界大小， 心搏速率及节律、心音强弱。有无心脏杂音；肺部：注意俩侧语颤及
7、叩诊音有无变化，听 扣呼吸音有无减弱或消失，有无管状呼吸音或湿性啰音；腹部：腹部外形、软硬度，有无 压痛、反跳痛，肝脾大小，有无移动性浊音，肠鸣音变化；其他：四肢关节有无红、肿、 热、痛，检查生理反射及病理反射；实验室检查：血、尿、便三大常规检查及末梢血白细胞分类，必要时做血培养，肝肾 功能检测等；其他检查：X 胸片、腹部超声检查。 4、对急性腹痛患者进行护理评估要收集哪些主、客观资料？答：（1）主观资料：腹痛表现：询问起病情况、疼痛部位、性质、持续时间、持续性或阵发性痛，有无发 热、恶心、呕吐、黄疸、出血等伴随症状；病因：询问引起此次急性腹痛发作的疾病，如急性胃炎、急性阑尾炎等；既往引起腹
8、痛疾病的名称及类似发作情况；诱因：有无脂肪餐、暴饮暴食、酗酒等；急性腹痛引起的身心反应：如有无脱水、电解质紊乱表现及紧张、恐惧等；诊疗、护理情况：询问做过的检查、缓解方式，如急性胰腺炎胸膝位可以减轻疼痛。 用药情况、包括药物的名称、剂量及效果等。（2）客观资料：身体评估：生命体征、面部表情、有无坐卧不安、呻吟。重点评估腹部，注意腹部外 形、有无胃肠型、蠕动波，有无压痛、肌紧张、反跳痛，能否触及肿大胆囊、肿块，有无 移动性实验室检查：血.尿.便常规、血淀粉酶、心肌酶谱等；其他检查：X 线腹部透视或平片、心电图、超声波、腹部穿刺、内镜检查等。5、对水肿患者进行评估时要收集哪些主、客观资料？答：（1
9、）主观资料：水肿表现：询问水肿出现的时间、部位、程度、进展情况、水肿与活动及体位的关系 等。有无呼吸困难、发绀、颈静脉怒张、尿改变、高血压、黄疸及肝脾肿大等伴随症状；饮食、饮水情况：询问每日进食量、食盐量、液体入量、尿量等；病因：主要从既往病史中了解水肿的原因，如有无心脏病、肾脏病、肝脏病、慢性消 耗性疾病；有无食物或药物过敏史、激素治疗史等；诱发因素：如有无感染、过劳、大出血、食物中含盐过多、情绪激动等；水肿引起的身心反应：如有无尿量减少、体重增加、皮肤改变；水肿对自理能力的影 响；情绪改变等；诊疗、护理经过：如心源性水肿常应用强心、利尿药，肾源性水肿可能应用激素类药 物，应询问药物名称、剂
10、量、次数、效果、不良反应等；（2）客观资料：身体评估：生命体征、体重、腹围、体位、水肿部位及程度。心源性水肿病人应注意 评估心脏大小、心率、节律、杂音、颈静脉怒张、肺部啰音等，肝源性水肿病人应注意评 估黄疸、腹部静脉曲张、肝脾大小、腹水征等；实验室检查：血、尿常规检查；肝肾功能；血清电解质等；其他检查：胸部 X 线、心电图、B 型超声波等。 6、 对呕血与黑便患者进行评估时要收集哪些主客观资料？答：（1）主观资料：呕血与黑便的表现：询问呕血与黑便的次数、量、颜色及性状，可估计失血量。应 注意排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血及咯血。此外、因进食大量动物血、铁剂可可使呕 吐物呈咖啡色或出现黑便，应注
11、意区别。询问是否伴有腹痛、黄疸、皮肤黏膜出血、发热 等伴随症状；病因：有无溃疡病史、肝病史、血液病史、服药史及酗酒史等，以明确出血原因。 还应询问既往有无类似出血史及出血情况；诱因：如暴饮暴食、进食油煎的粗硬食品或刺激性食物、酗酒、过度劳累或精神紧 张、过度忧虑等精神因素、均可诱发呕血；呕血与黑便引起的身心反应：是否有周围循环衰竭及贫血症状、发热及紧张、恐惧、 焦虑等心理反应；诊疗、护理经过：应用的止血措施、药物名称、剂量、效果、不良反应及护理措施 等;（2）客观资料：身体评估：生命体征、神志状态，皮肤及粘膜有无黄疸、苍白、出血，有无肿大淋 巴结，心率、节律、杂音，腹部压痛、腹壁静脉曲张、腹水
12、征、肠鸣音等；实验室检查：血常规、血小板、红细胞比容、尿比重、肝功能、尿素氮、大便隐血， 必要时查血清电解质、二氧化碳结合力等；其他检查：造影、纤维内镜、X 线钡餐、血管造影、放射性核素检查等。 7、对意识障碍患者进行评估时需要收集哪些主客观资料？答：（1）主观资料：意识障碍表现：询问意识障碍发生的缓急、时间、过程、表现等，有无发热、头痛、 呕吐、肢体瘫痪、血压改变等伴随状况；病因：询问有无外伤；是否服用药物或毒物；有无接触煤气或酗酒等。既往有无高血 压病、心脏病、肾脏病、肝脏病、糖尿病、呼吸系统疾病、癫痫等病史，以往发生意识障碍情况；诱因：如原有高血压的病人，由于精神过度紧张或情绪激动，可诱
13、发脑出血、出现意 识障碍；意识障碍引起的身心反应：如是否有营养障碍、感染、压疮、运动障碍等；诊疗、护理经过：如抗菌药、降压药、降颅压药等药物名称、剂量、效果、有无不良 反应；（2 ）客观资料：身体评估：生命体征、意识障碍程度、头颅有无外伤及骨折、瞳孔大小、俩侧是否对 称、皮肤黏膜有无黄疸、出血、肢体运动情况、神经系统检查如脑膜刺激征、深浅反射、 病理反射等；实验室检查：血及尿常规、尿酮体、血糖、肝及肾功能、血清电解质、血一氧化碳定 量、血培养、脑脊液检查、血气分析等；其他检查：心电图、脑电图、脑 CT 等。 8、对黄疸患者进行评估时需要收集哪些主客观资料？答：（1）主观资料：黄疸表现：询问黄疸
14、发生的缓急、病程长短、黄疸程度、分布范围、大小便颜色变化， 还要注意与假性黄疸鉴别；伴随症状：有无发热、头痛、腰背及四肢酸痛等急性溶血症状；有无乏力、恶心、食 欲减退、肝区胀痛、出血等症状；有无皮肤瘙痒及程度；身心反应：有无因皮肤瘙痒所致的睡眠与休息型态的改变；有无皮肤损伤；皮肤及虹 膜黄疸引起的自我形态改变对病人的影响；有无焦虑、恐惧等心理改变；病因：询问有无输血史、服用过的药物及名称、有无肝胆系统疾病等。既往有无发生 过黄疸及病因；诊疗、护理经过：做过哪些检查？应用的药物名称、剂量、效果及不良反应；（2）客观资料：身体评估：营养、神志状况、皮肤及虹膜颜色、有无瘙抓痕及出血、注意肝掌、蜘蛛
15、痣、腹部外形、腹部压痛、反跳痛、肝脾及胆囊大小、腹水征；实验室检查：血尿便常规、血清胆红素、血清总胆固醇、碱性磷酸酶、肝功能、尿三 胆等；其他检查：X 线胆管造影检查对胆管病变有很大的诊断价值。纤维内镜检查可判断病 变的部位及性质。其他如 B 超、CT、MRI 等检查也可用于诊断。 9、对呼吸困难、咳嗽与咳痰、咯血患者进行评估时需要收集哪些主客观资料？答：呼吸困难：（1）主观资料呼吸困难的表现：询问呼吸困难发生的速度、持续时间、类型、了解患者本人对呼吸 困难的描述，评估呼吸困难的程度。询问有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰等伴随症状；病因：既往有无哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、高血压、心血管疾病、糖尿病等
16、病史， 询问发病情况；诱因：有无呼吸道感染，吸入花粉或特殊气体、劳累等诱因；呼吸困难引起的身心反应：如是否影响日常生活，有否紧张、焦虑、恐惧等；诊疗、护理经过：已做过的检查，已采取的治疗、护理措施及效果；（2）客观原因：身体评估：观察呼吸频率、深度及节律的变化，有无三凹症、辅助呼吸肌是否参与呼 吸活动；实验室检查：血常规及血气分析检查；其他检查：胸部 X 线及肺功能测定。 咳嗽与咳痰：（1）主观资料：咳嗽与咳痰的表现：了解咳嗽的性质及持续时间；发作的程度、频度；痰量、性状、 气味；是否容易咳出，与体位、气候变化的关系。有无发热、胸痛、呼吸困难等伴随症状；病因：询问有无呼吸道疾病、胸膜疾病等；诱因：有无因吸入刺激性气体、嗅到异味或体位改变等诱因引起的咳嗽；咳嗽、咳痰引起的身心反应：是否引起肌肉疼痛、晕厥、及影响日常生活状态；诊疗、护理经过：了解患者对咳嗽、咳痰的认识，已采取
