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1、北京医学院学报19 8 1年第1 3卷第3期肝 脓肿1 7例误诊病例 分析第一附属医院内科胃肠病组张树基胡碧华解放以来,由于预防工作的重视,肝脓肿的发病率已减低,因而在工作中对此病的警惕性有所放松,同时又 因其临床表现的多样化,故仍 有较高的误诊率。临 床 资 料自1964年1月到197 6年12月,我院共收住7 5例肝脓肿病人。计细菌性肝脓肿 2 9例,其中延误诊断者6例,占20.7%。阿米巴性肝脓 肿 4 6例,其中 延 误 诊断者n例,占论3.9%。此 7 5例 肝脓肿的诊断依据为:由超声波检查诊断者 6 7例,手术探查诊断 者5例,经1院床诊断者3例(根据临床表现,按肝脓 肿治愈,此3
2、例 皆为阿 米巴肝脓肿)。在2 9例细菌性肝脓 肿,肝穿刺抽出脓液者1 3例,4 6例阿 米巴性肝脓肿,肝穿刺抽出脓液者2 9例。我们 分析了这些 病例,为 了从中吸取经验教训,重 点讨论延误诊断 的病例,以供参考。一、误诊为 急性胆囊炎者共4例,其中细菌性者3例,阿 米巴性者1例。举1例 如下:例1男,2 3岁。1 969年1月10日人院。人院前3天,开始觉上腹部饱胀,继而出现上 腹部痛,痛呈绞痛,向右后背放射。食欲不好,恶心。半日来高烧、寒战。体检:体温 3 9.7,巩 膜无黄疽,右上腹部轻度肌紧张,有压痛,肝、脾、胆囊未触及。化验:白细胞12 650/ 立方毫来。尿胆红素弱阳性,SGPT
3、200单位,T T T3单位。胸透心、肺、隔未见异常。人院诊断:急性胆囊炎。入院后用抗菌素治疗,体温不退,再次胸透发现右隔运动较弱。超 声波检查于右第78肋间腋前线距皮肤1.5厘米处有直径4厘米液平段。入院后第 1 2日作肝穿刺,抽出巧克力色脓液。诊断为阿米巴性肝脓肿。用氛奎治疗后第2天体温降至正常,后痊愈出院。;,.一,误诊原 因:发病急,病程短,发冷、发烧,右上腹痛并向右后背放射,痛且为绞痛. ,伴有右上腹肌紧张及压痛,肝未触及,加以 白细胞高,尿胆红素阳性,因 此很像急性胆囊炎。发烧或发冷发烧,发病急,右上腹痛,作为肝脓肿的最早症状,并不少 见,在本组7 5例中有 4 6例,其中细菌性者
4、1 5例,阿米巴性者3 1例。痛的性质,在记录完整的 1 9例 细菌性肝脓肿,呈绞痛者4例;2 0例 阿米 巴性者,呈绞痛者5例。右上腹痛放射到右肩或右后背者,细菌性者3例,阿米巴性者7例。因此,肝脓肿 与急性胆囊炎临床表现有相似之处。但肝 脓肿 发生黄痘者较少见。本组病例 作血胆红素检查者,细菌性者 1 7例有3例在1毫 克 %以上,阿米巴性者2 4例 有5例在1毫克%以上,皆较少见。文献报告 ,“,细菌性或阿 米巴性肝脓肿皆有误 诊为胆囊炎者。有 的作者认为肝脓肿与胆道疾病 鉴别相 当 困难 ”。以往有 无胆石症病史,胆囊是否 可触到,隔是否升高,黄疽是否显著,肝是否有显著增大等,可作为鉴
5、别诊断的参考。有的报告指出细菌性肝脓肿 由胆道疾病引起者占40.2%,由胆道蛔 虫 引 起者 占23%4,。在 由胆 道疾病引起的肝脓肿,则 两者的鉴 别就更加困难。二、诊断为 发烧待查者3例,计细菌性肝脓肿1例,阿米巴性者2例,举1例如下:例2男,34岁。1966年11月11日入 院。患者于1965年9月因发烧1 2天住某院,住院期间曾作各种检查(包括超声波检查),未能确诊。后作肝活组织 检查,除发现有肝窦淤血、扩张、汇管区有少量淋巴细胞浸润外,未见其他病变。出院后 仍有不规则发烧。后又因持续发烧2个月并有轻度咳嗽而人我院。体检:体温38.2,心、肺、腹部未见异常。化验:血红蛋 白7克%,白
6、细胞9 800/立方毫米,分类中性分叶核 占 9 0 %,血沉6 5毫米八小 时。SGPT4 5单位,TT T3单位,血胆红素1.7毫克%。1 2指肠 引流检查阴性。胸透及胃肠道X线钡餐检查未见异常。入院诊断:发烧原因待查。人院后体温波动在3 9左右。后体检发现右侧肝浊音界升高,再次胸透 发现右脯抬高,右隔角有胸膜反应。超声波检查在右第6肋间有7厘米液平段。肝亦逐渐增大到肋下3厘米。肝穿刺抽出巧克力色脓液共7次,总量达139 0毫升。用依米丁及氯奎治疗,3天后体温降至正常,肝 脏缩小,血红 蛋白升至1 6克%。误诊原因:初期可能 因脓肿尚未形成或脓腔过小,即使作超声波检查及肝穿,亦不能 明确
7、诊断。病人在住本院时虽肝脏逐 渐增大,但仍不觉肝 区痛。在入院时只有发烧而无肝大及肝区痛症状,造成诊 断的延 误。在本组 7 5例 中,人院时体检肝 在肋下未触及者,细菌性肝脓 肿2例,阿米巴性者7例,肝在肋下1厘米以 内者,细菌性者1 0例,阿米巴性者3例。若肝在肋下1厘 米 以 内 为正常,则肝 大小在正常范围 内者,细菌 性者 1 2例,占4 1.3%,阿米巴性者1 0例,占2 1.8%。肝脓肿 而肝脏不大者,并不 少见。文献报告细菌性者 占1 5%,阿米巴性者 占1 6.1%。肝脓肿 为什么 在检查时未能发现 肝大,从我们少数病人的分析中,有 以下几种可能:(l )脓肿 深在;(2)脓
8、 腔较小;(3 )肝界上移;(4)因肝 区肌 肉紧张及触痛,防碍了触诊的进行。肝不大 的肝脓 肿病人易发 生误诊。此 点值得 我们注意。无论 细菌性或阿米 巴性肝脓肿皆有以 发烧待查而 延误诊 断的报告,2产,5 ,。故有的作者指出,原 因不 明的发烧应考虑到 有肝 脓肿 的 可能( 5 )。我们认为 发烧、呈驰张热型,出汗较多,消瘦,白细胞高,血沉快,用抗菌素效果不好,尤应考虑到有肝脓肿的 可能。三、怀疑为肝癌者4例,皆为阿米巴性肝脓肿。举2例如下:例3男,6 0岁。1967年2月6日入院。患 者近2个月来明显消瘦,9天来觉发冷,发烧,出汗,咳嗽,食欲不好,全身不适,下肢浮 肿,尿少。体检:
9、体温3 8,明显消瘦,心、肺未见异常。腹部无肌紧张,肝浊音界在右侧第4肋间,肝在肋下4.5厘米,质硬,无结节、叩痛及触痛。化验:白细胞15 8。 。/立方毫米,血红蛋 白7.6克%,血沉54毫米八小时。S GPT3 80单位。胸透见右隔升高,疑隔下肿物。人院诊断:肝大原因待查,肝癌?人院后作超声波检查在肝 内有78厘米液平段。但仍疑为肝 窟中心坏死所致。后 试用氯奎治疗4天后 体温正常。痊愈出院。例4男,52岁。19 68年3月27日入院。患者7个月前腹泻,后发烧,服中药后愈。但觉无力、食欲不振,消瘦。4个月来觉上腹部不适,并发现有一肿块,日益增大。2个月来,上腹部肿块增长 较快,并有压痛。觉
10、下午发烧。一 周来腹泻,下坠感,大便有少量脓及粘 液,无血。体检:体温 3 7.2,消瘦。心、肺未见异常。上腹部隆起,肝在肋下4厘米,匆突下 1 8厘米。上腹部可触到较大肿物,表面光滑,中等硬,有压痛。化验:白细胞870 0/立方毫米,血红蛋 白8.6克%,血沉6 1毫米八小时。SGPT正常,T TT7单位。胸透心、肺、隔未见异常。人院诊断:肝癌兮人院后作超声波发现肝内有了厘米液平段,疑为阿米巴肝脓肿,用依米丁治愈出院。上述病例延误 诊断原因:病人年龄 均较大,进行性消瘦,肝大 而硬。例1虽发烧、肝大但无压痛。例2虽肝大有压痛,但体温 不高。因.此都有与肝癌的临床表现有相似之处。本组 7 5例
11、肝脓肿不发 烧者,细菌性者1例,阿米巴性者4例。肝 脓肿而不发烧者常为误诊 原 因之一。肝 区痛虽为肝脓肿的常见症状,在本组7 5例中,无肝区痛者 细菌性者1例,阿米巴性者4例,而此5例病人 皆被误诊。细菌性及 阿米巴性肝 脓肿 皆有被误诊为肝癌的报告”2,4,5,。但肝癌 发高烧者较少 见,且其表面 多不平滑。肝癌有中心坏死后,超声波亦 可发现有液平段,但多 在3厘米 以 内(“,。胸透右隔运动 常不受限制,而肝脓肿 右隔受限者则较多见。若有严重黄疽,则肝脓肿的可能性也较少。以上几点对两者的鉴别诊断有帮助。四、诊断 为肺部感染者3例,细 菌性肝脓肿1例,阿米巴性者2例。举1例如下:例5男,6
12、5岁。1 968年6月30日人院。患者1周来高烧、寒战,咳嗽,右上腹痛。体 检:体温3 8.2,右肺呼吸音弱。肝、脾不大,肌 肉不紧张无压痛。化验:白细胞2300 0/立方毫米,分类中性分叶核8 3 %。胸透右下肺有片状阴影。人 院诊断:右下肺炎。人院后用青、链霉素,四 环素、卡那霉素及红霉素,但体温不降。人院后第3天,肝逐渐增大。第6天 作超声波检查,未见异常。第1 0天再次 作 超声波检查,肝 有液平段。肝穿刺抽 出脓液,证实为阿米巴性肝脓肿,改用依米丁及氯奎治疗。用药后 第4夭,体温降至正常。后 治愈出院。本例误诊原因:起病急,以发烧、咳 嗽呼!吸系统感染的症状为主,而胸部检查又有阳性体
13、征,胸透发现右下肺有片状阴影。虽有右上腹痛但因检查 无 阳性发现,而右侧肺炎也可引 起右上腹痛。肝脓肿饼发胸部 病变 的 发病 率在 1 5: 2 。%(7。本组2 6例细菌性肝脓肿曾作 胸部透视,其 中有胸膜反应者4例,肺不张者2例,肺脓肿者1例,包裹性积液者1例。有的报告肝脓肿误诊为肺部疾病者占阿米巴性肝脓肿误 诊率的34.4% 2,。两者误诊 的原因为发病急,发冷发烧,咳嗽,右下胸痛,右肺下部出现呷音,白细 胞增加等皆可在肝脓肿 的病人出现(”。但若发现隔上升,肝大有压痛,用抗菌素治疗效果不佳时,则应 想到有肝脓肿 的可能。五、误诊 的贫血待查者1例。例6女,23岁。197 4年5月19
14、日入院。患者忍个月来发烧,咳嗽,胸痛,右季肋部痛。食欲不好,稍瘦。在当地医院诊断为急性胆囊炎,住院1 0天用抗菌素治疗好转出院。近2 0天来又发高烧,再用抗菌素治疗无效。后发生关节痛,疑为风湿,加用 强的松,仍无效而转人我院。体检:体温3 7.6,贫血貌,无黄疽。右肺下叩诊浊,呼吸音减退。肝在肋下3厘米,剑突下6厘米,软,无压痛。脾侧位可及。化验:白细胞8 400/立方毫米,血红蛋白8.5克%,血沉7 0毫米八 小时。SGPT正常,TT T10单位。胸透未见异常。人院诊断:贫血、肝脾肿大原因待查。人院后体温波动于3 7.5C左右,乏力。针对贫血进行了骨髓穿刺等检查,未能确诊。第3天作超声波检查
15、未见异常。第1 2天再作超声波发现右第7肋间距皮肤1.5厘米处,有一直径2.5厘米的液平段。肝穿刺抽出脓液确 诊为 细菌性肝脓肿,用抗菌素治疗9周后体温正常,贫血好转出院。本例误诊原因:只注意到贫血,忽视患者有右季肋部痛,又 因虽有肝大而无压痛,初作超声波 亦未发现脓腔。肝脓肿讲发贫血在本组病人中,细菌性者有 5 0 %,阿米巴性者有3 4.4%。有的报告细菌性肝脓肿继发贫血者在 5 0 %以上(“,。但未见有误诊为贫血原因待查者。六、误诊为急性弥漫性腹膜 炎者1例。例7男,59岁。1964年10月2 0日入院。患者5天来咳嗽,4天来脐 周痛,1天来痛转到右 下腹,后即全腹剧痛,恶心、呕吐。以
16、往有2 0年胃病史。体检:体温36.4,腹平坦,全腹肌紧张,有压痛及反跳痛。肝浊音界存在,肝、脾未触及,肝区无叩痛,肠 鸣音消失。化验:白细胞14 600/ 立方毫米,血红蛋白11.5克万。胸透:右上肺纤维空洞性肺 结核;右隔运动差,隔下无游离气体。人院诊断:弥漫性腹膜炎,阑尾穿孔?胃穿孔?肺结核。入院后当天作开腹探查术,发现肝右叶后方有一直径6厘米的脓肿破溃,有乳 白色脓液流至腹腔,确诊为细菌性肝脓肿。用抗菌素治疗 2 3天后痊愈出院。该例 临床表现为 腹膜 炎。因肝不大,无叩痛,以往 又无 发烧,故难以诊断 出引起腹膜炎的病因。肝脓肿破溃到胸腔、腹腔、气管、心 包、胃、胆囊、腹壁皆有报告(5,9 )。七、误诊为隔下脓肿1例。例8男,23岁。1968年11月2 9日入院。患者6个月前发烧,1周后右下背出现一脓肿,不红,有压痛。入院作切开引流,证实为一隔下脓肿,治愈出院。近一个月来又发烧。体检:体温37.5。心、肺正 常。右胸壁 伤口愈合好。肝在肋下1.5厘米,于右肋下3横指处有压痛,肌 肉不紧张,未触及肿物。化验:白细胞1240
