临床出血的诊断和处理

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1、1临床出血的诊断与处理临床出血的诊断与处理上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院王学锋王学锋2出血病 先天性（遗传性）先天性（遗传性） 后天性（获得性）后天性（获得性） 临床诊断临床诊断 影像诊断影像诊断 表型诊断表型诊断 基因诊断基因诊断3表型诊断4出血病检测 Tests for platelet disorders Platelet count，BPC Platelet aggregation test，PAgT Skin bleeding time，BT Activate partial thromboplastin time，APTT Thrombin time,

2、 TT Prothrombin time，PT Fibrinogen level, Fg5血小板计数6出血时间（测定器法）7血小板聚集试验8出血时间延长出血时间延长血小板计数减少血小板计数减少血小板计数正常血小板计数正常血小板减少血小板减少血小板功能缺陷血小板功能缺陷某些凝血因子缺乏某些凝血因子缺乏血小板增多血小板增多血管性血友病血管性血友病低（无）纤维 蛋白原血症低（无）纤维 蛋白原血症血小板计数升高血小板计数升高原发性原发性继发性继发性原发性原发性继发性继发性 遗传性遗传性遗传性遗传性遗传性遗传性获得性获得性获得性获得性获得性获得性出血病的诊断（出血病的诊断（出血病的诊断（出血病的诊断（1

3、 1）血液学和血液学检验 人民卫生出版社 1996实验诊断学人民卫生出版社 20019凝血检查10Blood Vessel InjuryIX IXaXI XIaX XaXII XIIaTissue InjuryTissue FactorThromboplastinVIIaVIIX ProthrombinThrombinFibrinogenFribrin monomerFibrin polymerXIIIIntrinsic PathwayExtrinsic PathwayFactors affected By HeparinVit. K dependent Factors Affected by

4、 Oral Anticoagulants 11APTTPT1）APTT延长，PT正常： 多见于内源凝血途径中一个或几个凝血因子 缺乏，常见于血友病A、血友病B和因子XI缺乏等1）APTT延长，PT正常： 多见于内源凝血途径中一个或几个凝血因子 缺乏，常见于血友病A、血友病B和因子XI缺乏等12APTTPT2）APTT正常，PT延长：多见于外源凝血途径中的因子VII缺 乏，常见于遗传性因子VII缺乏症2）APTT正常，PT延长：多见于外源凝血途径中的因子VII缺 乏，常见于遗传性因子VII缺乏症13APTTPT3）APTT延长，PT延长：多数见于共同凝血途径中一个或几个凝血 因子缺乏，常见于遗传

5、性或获得性。因子X、V、II、I的缺乏，以 及肝脏病出血、循环抗凝物质和DIC等3）APTT延长，PT延长：多数见于共同凝血途径中一个或几个凝血 因子缺乏，常见于遗传性或获得性。因子X、V、II、I的缺乏，以 及肝脏病出血、循环抗凝物质和DIC等14APTTPT4）APTT正常、PT正常：应考虑因子XIII的遗传性或获得性缺乏4）APTT正常、PT正常：应考虑因子XIII的遗传性或获得性缺乏15凝血因子活性的检测16Blood Vessel InjuryIX IXaXI XIaX XaXII XIIaTissue InjuryTissue FactorThromboplastinVIIaVII

6、X ProthrombinThrombinFibrinogenFribrin monomerFibrin polymerXIIIIntrinsic PathwayExtrinsic PathwayFactors affected By HeparinVit. K dependent Factors Affected by Oral Anticoagulants 17凝血因子凝血因子VII缺陷症（遗传性、获得性缺陷症（遗传性、获得性）外源途径缺陷外源途径缺陷APTT(N)PT(A)APTT(N)PT(N)APTT(A)PT(N)APTT(A)PT(A)共同途径缺陷共同途径缺陷凝血因子凝血因子I、

7、II、V、X缺陷症（遗传性、获得性缺陷症（遗传性、获得性）因子因子XIII定性实 验阳性定性实 验阳性内源途径缺陷内源途径缺陷有出血症状有出血症状无出血症状无出血症状凝血因子凝血因子VIII、IX、XI缺陷症（遗传性、获得性缺陷症（遗传性、获得性）凝血因子凝血因子XII、PK、HMWK缺陷症（遗传性、获得性缺陷症（遗传性、获得性）凝血因子凝血因子XIIII缺陷症（遗传性、获得性缺陷症（遗传性、获得性）出血病的诊断（出血病的诊断（出血病的诊断（出血病的诊断（2 2 2 2）血液学和血液学检验 人民卫生出版社 1996实验诊断学人民卫生出 版社 200118特殊检测特殊检测 凝血因子凝血因子II、

8、V、VII、X 凝血因子凝血因子VIII、IX、XI、XII 凝血因子凝血因子XIII、Fg19临床意义临床意义 出血病的诊断、鉴别诊断出血病的诊断、鉴别诊断 出血病预后判断出血病预后判断 出血病疗效监测出血病疗效监测 特殊价值特殊价值20纤溶系统的检测纤溶系统的检测21纤溶筛选试验纤维蛋白（原）降解产物测定 （FDP）和D-二聚体（D-D）纤溶筛选试验纤维蛋白（原）降解产物测定 （FDP）和D-二聚体（D-D）1）FDP正常，正常，D-D正常：多数为正常人，提示无纤溶过度现 象正常：多数为正常人，提示无纤溶过度现 象 2）FDP阳性，阳性，D-D正常：多数为正常：多数为FDP的假阳性或原发性

9、纤 溶症的假阳性或原发性纤 溶症 3）FDP正常，正常，D-D阳性：多数为阳性：多数为FDP假阴性或继发性纤溶 症假阴性或继发性纤溶 症 4）FDP阳性，阳性，D-D阳性：多数为继发性纤溶症，常见于阳性：多数为继发性纤溶症，常见于DIC22纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶t-PAu-PASKPAI纤维蛋白纤维蛋白(原原)其它凝血因子其它凝血因子FDPD-D凝血因子碎片凝血因子碎片+22PIPIC纤维蛋白溶解系统23基因诊断基因诊断24遗传性出血病的基因诊断建立遗传性出血病和血栓病的基因诊断检测新技术和通用流程，使基因突变检出率由最初的85%提高至100%建立遗传性出血病和血栓病的基因诊断检测新技术

10、和通用流程，使基因突变检出率由最初的85%提高至100%罕见基因突变类型： 深部内含子变等基因cDNA全长检测基因cDNA全长检测点突变小片段插入 /缺失突变致病基因测序致病基因测序基因组全外显子测序基因组全外显子测序其它未知基因大片段插入/缺失突变 基因CNV检测基因CNV检测2526病名家 族患 者家系成员国 际国 内遗传性出血性毛细血管扩张症225811遗传性血管性血友病(vWD)772963遗传性血小板无力症(GT)66286遗传性无纤维蛋白原血症564034遗传性低纤维蛋白原血症1181遗传性异常纤维蛋白原血症1251遗传性凝血酶原缺陷症1161遗传性FV缺乏症76308遗传性FVI

11、I缺陷症151584413血友病A（遗传性FVIII缺陷症）707910999血友病B(遗传性FIX缺陷症)293171710遗传性FX缺陷症332931遗传性FXI缺陷症553742遗传性FXII缺陷症22173遗传性FXIII缺陷症22652病名家 族患 者家系成员国 际国 内遗传性出血性毛细血管扩张症225811遗传性血管性血友病(vWD)772963遗传性血小板无力症(GT)66286遗传性无纤维蛋白原血症564034遗传性低纤维蛋白原血症1181遗传性异常纤维蛋白原血症1251遗传性凝血酶原缺陷症1161遗传性FV缺乏症76308遗传性FVII缺陷症151584413血友病A（遗传性

12、FVIII缺陷症）707910999血友病B(遗传性FIX缺陷症)293171710遗传性FX缺陷症332931遗传性FXI缺陷症553742遗传性FXII缺陷症22173遗传性FXIII缺陷症22652 15种遗传性出血病156168616584415种遗传性出血病1561686165844遗传性出血病基因诊断的结果遗传性出血病基因诊断的结果27血友病的携带者血友病的携带者和产前基因诊断和产前基因诊断FVIII (Xq28)FIX (Xq27)FVIII (Xq28)FIX (Xq27) qpX染色体X染色体血友病A、B血友病A、B28诊断流程临床诊断 实验诊断家系调查临床诊断 实验诊断家系

13、调查产前诊断产前诊断携带者 基因诊断携带者 基因诊断29国内血友病携带者和产前诊断中心，首先开展出血病无创性产前诊断，诊断家系数1146个，居国际首位国内血友病携带者和产前诊断中心，首先开展出血病无创性产前诊断，诊断家系数1146个，居国际首位“瑞金模式是发展中国家遗传性出血病防治的最佳选择“瑞金模式是发展中国家遗传性出血病防治的最佳选择”WFH主席 Mark SkinnerWFH主席 Mark Skinner30X染色体随机灭活检测技术 诊断女性血友病诊断女性血友病A家系家系2Intron 22 倒位，倒位，X染色体非随机灭活家系染色体非随机灭活家系 3Intron 1 倒位，倒位，X染色体

14、非随机灭活染色体非随机灭活家系家系 1de novo 3637-8insALeu1975Pro31临床工作临床工作血友病的基因诊断：血友病的基因诊断：1300余个血友病家系进行了携带者及产前基因诊断余个血友病家系进行了携带者及产前基因诊断直接诊断直接诊断血友病A：血友病A： INV22、INV1、INV22、INV1、 F8基因测序F8基因测序血友病B：血友病B： F9基因测序F9基因测序间接诊断间接诊断血友病A：血友病A： 联合F8基因相关联合F8基因相关 的7个STR位点的7个STR位点血友病B：血友病B： 联合F9基因相关联合F9基因相关 的6个STR位点的6个STR位点 明确诊断明确诊

15、断诊断诊断结果结果血友病A（例）血友病A（例） 血友病B（例）血友病B（例） 合计（例）合计（例）正常女性486486100100586586携带者携带者携带者83883818618610241024正常男性1331332626159159正常女性565610106666女性携带者57578 86 65 5产前产前男性患者91912727118118合计合计166116613573572018201833植入前基因诊断34正常女性携带者正常婚育胎儿基因检测正常男性、女性血友病患者生育流产胚胎植入前诊断血友病患者35胚胎植入前基因诊断 辅助生殖技术与遗传学诊断技术结合（国际、国内）辅助生殖技术与

16、遗传学诊断技术结合（国际、国内） 为遗传高危人群提供尽可能大的选择为遗传高危人群提供尽可能大的选择 根本上阻断单基因遗传病的发生根本上阻断单基因遗传病的发生 避免治疗性流产造成的身心创伤避免治疗性流产造成的身心创伤36出血病治疗出血病治疗37血友病和血管性血友病 血友病A系缺乏凝血因子VIII 血友病B系缺乏FIX vWD系缺乏vWF38要求达到的止血水平血友病小手术时 FVIII:C或FIX:C应达到20%30%，中等手术时应达到30%40%，大手术时应达到40%60%；伴感染或并发抗因子VIII抗体，需达60%80%。vWD手术时FVIII:C要求达到20%25%。39选择血液制剂血友病A首选抗血友病球蛋白制剂，冷沉淀，新鲜血液和新鲜血浆血友病B首选凝血酶原复合物（PCC），血浆；库存全血和（或）库存血浆vWD首选冷沉淀，全血和血浆，库存全血和（或）库存血浆40 冷沉淀：新鲜血浆中提取的、低温下不溶解的血浆蛋白