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1、1第四章第四章 痉挛的临床治疗决策痉挛的临床治疗决策内容提要：内容提要：由上运动神经元综合征（损伤）产生的痉挛给患者的功能性活动带来许多问题。痉挛的治疗决策受病程、严重程度、痉挛的分布情况、损伤部位、合并症、能够利用的支持与照顾、治疗目标等多种因素的影响。在临床实践中，单从痉挛不能决定治疗, 是否治疗痉挛以及如何积极实施有效措施应以病人功能状态为主导。只有当功能、体位摆放、照顾或舒适度等受影响达到一定程度时才需要进行以降低肌张力为目的的治疗。治疗之前应制定切实可行、有针对性的治疗目标。如何在评估的基础上，把药物、手术、康复治疗等各种行之有效的方法有机地结合应用；肉毒毒素作为痉挛整体治疗计划的一
2、部分，在重点用于局部痉挛治疗的同时，如何与物理治疗、矫形器使用相配套，获得更佳的预期效果。本章从全方位多层次的透视角度，试图给痉挛处理者和照顾者一个全新的思维模式。痉挛是一种运动障碍，是上运动神经元损害的基本表现，其特征是由于牵张反射的兴奋性增高，导致速度依赖性的张力性牵张反射亢进，伴随腱反射亢进。按此定义，据新近的文献报道，全世界目前有超过 1.2 亿人受痉挛的影响，仅在英国超过 10 万人，半数以上的痉挛需要治疗。痉挛症状有阳性与阴性症状之分。肌张力高、腱反射活跃或亢进，出现阵挛等属于阳性症状， 这是抑制作用减弱所致。而缺乏敏捷性、选择性运动控制的丧失以及耐力的降低等属于阴性症状，则是由于
3、以中枢神经系统为基础的特殊技能丧失所致。严重痉挛可导致各种各样的并发症，包括皮肤损伤、静脉栓塞和静脉炎、疼痛、搬运困难、排痰困难，长期的活动受限将出现骨质疏松和挛缩以及由此产生的关节畸形。严重的下肢痉挛可导致骨折、关节脱位和其他严重损伤。脑瘫、中风、颅脑外伤、脊髓损伤、神经元退行性疾病和多发性硬化等上运动神经元病损均可出现痉挛，对患者的功能造成重要影响。由于选择性运动控制的丧失，患者可出现行走、转移困难，异常坐姿与平衡障碍。吃饭、穿衣等日常生活活动受限制，个人卫生差。由于活动能力受限，痉挛也可能导致心血管意外。此外，痉挛对患者的身心健康将有严重的不利影响。痉挛所致的尴2尬可能使病人隔离社会，慢
4、性疼痛可致抑郁。痉挛的表现在不同病人之间差异很大，一般程度的痉挛也可产生有益的作用。在痉挛状态下，肌肉不会发生萎缩，可有效预防深静脉血栓、肢体水肿，骨质蔬松。对截瘫患者而言，一定程度的痉挛可维持坐姿、转移、站立甚至行走，对预防压疮也有帮助。作为上运运动神经元损伤的表现，痉挛很少单独发生。在临床实践中，单从痉挛不能决定治疗, 是否治疗痉挛以及如何积极实施有效措施应以病人功能状态为指导。只有当运动能力、体位摆放、照顾或舒适度等受痉挛影响达到一定程度时，才需要进行以降低肌张力为目的的治疗。但是，当痉挛影响患者的ADL, 步态、睡眠，个人卫生或当痉挛引起严重疼痛、导致挛缩时，要给予积极处理。但是，一个
5、合适的临床治疗决策的制定是复杂的，并且需要综合考虑多方面的因素。本章从全方位多层次的透视角度，阐述临床决策时应考虑的诸多因素，试图给痉挛处理者和照顾者一个全新的思维模式。第一节第一节 治疗决策的影响因素治疗决策的影响因素降低痉挛旨在加强病人的能力，达到特定的功能目标。但是是否有必要降低痉挛，如何掌握时机，用什么方法更恰当？经典的“金字塔” 策略即先进行保守治疗再进行有创性治疗已经过时。有经验的临床治疗小组可以判断是否在早期就需要使用有创伤性的治疗方法，当保守治疗方法不能改善患者的功能障碍时，他们能够有选择的决定是否使用更具创伤性的治疗方法。正确的治疗决策除考虑到患者所有的临床和社会状况外，以下
6、诸多因素值得注意。一、一、病程病程痉挛的持续时间对治疗目标和治疗方法的选择具有影响。痉挛经常发生于上运动神经元损伤后，但并不是每个患者都会发生或立即形成的。它的进展与多种因素有关，包括损伤的部位和严重程度。起初，受累肌肉的张力可能是低的，在数天、数周或数月之后，肌张力逐渐增高。随着神经功能的恢复，痉挛会有所改善。如果一位患者新近发生上运动神经元损伤同时伴有轻微的痉挛，而且痉挛迅速改善，那么痉挛的处理可能只在短时间内需要或者根本就不需要。对3于这些患者已经发现：化学去神经支配法（chemodenervation） 、口服药物或者其它保守治疗方法均可以使主动肌和拮抗肌的肌力达到平衡。在中枢神经系统
7、可塑性最大的时候, 延缓挛缩的发生，有助于增强康复的效果。慢性痉挛可能会从长期的治疗中受益，但由于固定挛缩等肌肉收缩特性的改变，使治疗的依从性较差。另一方面，慢性痉挛的患者为了功能的需要，也可能发展代偿策略。在这里，化学去神经支配法可能直接针对特定的治疗目标，如放松手指屈肌达到改善患者手掌卫生的目的。二、二、严重程度严重程度轻度痉挛通过联合应用关节活动度训练、佩带夹板、矫形器和口服药物等可以得到成功的治疗。但是，保守治疗对重度痉挛可能不起作用，而需要采用更积极的措施，产生功能上有意义的变化。例如：一位跖屈肌轻度痉挛的中风患者单独使用关节活动度训练和支具就已足够。但是，对于重度跖屈肌挛缩的患者，
8、使用牵拉手法、支具、口服药物、化学去神经支配法可能无效，则需要进行矫形外科手术来减轻挛缩，改善站立功能。三、三、病变范围病变范围对患者进行局部或整体治疗与否以及是否选择特殊治疗应考虑痉挛的分布范围。例如：对于严重的痉挛性截瘫患者，仅对单一的痉挛肌进行化学去神经关键要点只有当痉挛妨碍了一定程度的功能、体位摆放、生活照顾、舒适时才考虑治疗。治疗决策不一定遵守先保守后损伤性这样安步就班的程序。痉挛的持续时间对治疗目标以及治疗方法的选择具有重要影响。上运动神经元损害早期采取减轻痉挛的措施，可在中枢神经系统可塑性最佳时间，延缓挛缩的发生，加强康复效果。轻度的痉挛通过联合应用关节活动度训练、夹板、矫形器和
9、口服药物等疗法得到有效治疗。对于重度广泛痉挛的病人，局部化学去神经支配法不能改善功能，除非与整体降低肌张力的治疗相结合。4支配治疗可能不会改善患者的功能，除非这种方法属于降低肌张力整体治疗方案中的一部分。这类病人可能需要如鞘内注射巴氯芬（baclofen）或者其它整体治疗方法来降低下肢所有受累的肌肉的肌张力。相反地，一些中风患者可能在对腓肠肌进行单独治疗后步态就会得到显著的改善。使用运动点注射石碳酸（phenol）的方法，对近端肌肉痉挛的治疗效果较好，这种治疗方法为大肌肉提供了持续长时间的化学去神经支配作用并对感觉的影响相对较小，因为感觉纤维在此类神经中所占成分较少。由于远端的神经难以定位而且
10、感觉纤维所占的比例高，肉毒毒素（BTXA）对于远端的肌肉痉挛可能是一种更合适的治疗方法。石碳酸和肉毒毒素也可联合应用，但是最好在这两种治疗方法之间间隔一定时间来防止石碳酸抵消肉毒毒素的作用。根据经验，因石碳酸的去神经支配作用，联合用药可以减少肉毒毒素的常用剂量。四、四、损伤部位损伤部位中枢神经系统的损伤部位可影响治疗方案的选择。例如：由脊髓病变引起的痉挛对口服巴氯芬的反应性要比脑部病变引起的痉挛好。选择性脊神经后根切断术在脑瘫病人中比脊髓病变的患者更常使用。所有痉挛患者都应该进行类似的评估，在制定治疗计划时应当考虑损伤的部位。五、挛缩五、挛缩挛缩可能是痉挛最严重的后果之一。尽管如此，人们对挛缩
11、的程度以及治疗所需的费用有了初步认识。美国芝加哥康复协会发表的一项研究报告称，脑外伤后相继住院的 75 名患者中有 63 名发生了挛缩。Kaplan 等人研究了在休斯顿康复研究所治疗脑外伤后患者挛缩所需要的费用。在 21 名相继住院进行脑外伤后挛缩治疗的患者中，每位外科矫形手术的费用介于 13，000 至 21，000 美元。尽管处理痉挛本身的费用己相当可观，但是痉挛并发症的治疗费用更昂贵。痉挛患者可能得不到足够的措施来防止挛缩的发生与发展，随着挛缩进一步加重，最终只有外科手术才是唯一有效的治疗手段。虽然痉挛导致了挛缩，但仅仅降低痉挛不足以防止它们的发展。牵拉治疗对于防止挛缩是很重要的，尤其对
12、于卧床和不能步行的患者，可以防止固定挛缩的发生。使用牵拉治疗、支具以及一系列铸模石膏等治疗方法可有效降低痉挛，给患者带来明显的功能改善。一般地，跨过两个关节的肌肉更容易发生挛缩，而且治疗的难度更大。手蚓状5肌、肱二头肌的长头、阔筋膜张肌、腓肠肌、腘绳肌腱、髂腰肌等这些两关节肌肉发生痉挛时，应特别注意防止挛缩的发生。六、认知障碍六、认知障碍具有显著认知障碍的患者可能在遵从痉挛处理方案方面存在问题。认知障碍的患者可能不遵从推荐的治疗，不参与治疗，或不能从痉挛减轻中获得益处。例如：一侧肢体严重痉挛的中风患者若合并有抑郁、不合作、记忆力差以及主动性差，那么他可能不会因为痉挛的减轻而得到功能的改善。有的
13、患者不能或不愿意遵从相应提高运动功能的治疗，在这种情况下，对降低肌张力的意义就存在争议。另一方面，如果治疗旨在减轻照顾病人的负担，那么认知功能可能不是一个重要的考虑因素。七、其他因素七、其他因素 脊髓性痉挛可因下列因素加剧各种疼痛、压疮、嵌甲、导管阻塞、尿道感染、便秘或粪块梗阻等。声音特别是突然的巨声、寒冷、床单不平、衣服、绑腿太紧、鞋子狭小、都可对严重痉挛者造成不良影响。因此应定期常规检查这些情况是否存在，若有发生应立即处理或纠正。八、照顾和支持的运用八、照顾和支持的运用 对于一些患者，适当的照顾和支持能使他们从降低痉挛的治疗中得到更多的功能改善，需要特别指出相关的治疗也不容忽视。例如，痉挛
14、性四肢瘫患者需要定时的维持关节活动度的训练，良肢位摆放和使用矫形器帮助减轻痉挛并改善功能，如果他们得不到生活照顾和可利用的支持辅助治疗，那关键要点挛缩可能是痉挛最严重的后果之一。具有明显认知障碍的患者可能在遵从痉挛处理计划及具体要求方面存在困难。如果治疗旨在减轻照顾患者的负担，那么认知状态可能不是一个考虑因素。众多因素对脊髓性痉挛产生影响，应给予细致的生活护理与照顾。缺乏照顾和支持辅助资源，一些有效的治疗方法将无法实施。不考虑治疗目标，无法做出合适的治疗决策。6么患者就不能通过减轻痉挛获得更理想的功能改善。此外，一些治疗干预需要定期随访。如果患者得不到相应的支持以便保证治疗能有效地进行下去，或
15、继续获得其他的痉挛辅助治疗，那么对这些患者痉挛治疗方法的使用就会受到限制。例如：对鞘内巴氯芬注射有效的患者，需求植入导管和药泵，如果他家居农村，远离医疗中心，可能会因为交通不便，不能常到医疗机构维护巴氯芬泵而不作为该治疗方法的候选者。第二节第二节 治疗目标的决策治疗目标的决策痉挛是否治疗的重要考虑应取决于治疗的适应症以及所希望的预期效果，即是否影响功能来决定，而且治疗应个体化。一个能行走的患者，若依靠下肢肌张力代偿腿无力，降低肌张力的处理毫无疑问使其步行活动更困难。对这种患者的痉挛进行治疗，实际上反而使其功能恶化。手指灵活性的丧失或无力不能随着肌张力的降低而改善时，也不必去处理。如果没有考虑好
16、治疗目标，那就不能作出任何合适的治疗决策，并且治疗目标应该在治疗实施之前应明确地提出来。一、一、痉挛治疗的常见目标痉挛治疗的常见目标痉挛治疗的常见目标包括改善活动能力，ADLs、个人卫生；减轻疼痛、痉挛；增加关节活动度、扩大关节活动范围；增加矫形器配戴的合适程度，改善矫形位置，提高耐力；改变强迫体位、改善在床或椅上体位摆放，让患者自觉舒适；预防或减轻与肌张力异常有关的并发症如挛缩，延迟或避免外科手术；消除有害的刺激因素，预防压疮发生或促进更快愈合，使护理更容易；面部痉挛应达到改善形象、美容效果；最终提高患者及其照顾者生存质量。这些目标从不同角度考虑，可细分为下列三种类型1. 功能性目标功能性目标 改善步态、日常生活能力、缓解疼痛、减少挛缩发生。2. 技术性目标技术性目标 促进去神经支配、降低肌张力、增加关节活动度和改善关节位置。3. 患者和照顾者的目标患者和照顾者的目标 易于照顾、自觉舒适，无并发症或合并症。上述 3 类目标互为因果，不能截然分开。应综合考虑。7二
