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1、1一、定义及概述一、定义及概述一、一、 概述概述血液透析是一种血液净化疗法，它替代正常肾脏的部分排泄功能，但不能替代肾脏的内分泌和新陈代谢功能，是抢救急、慢性肾功能衰竭的最有效的措施之一。透析是一种溶液通过半透膜与lingyi 它是根据膜平衡原理将病人血液与含一定化学成分的透析液同时引入透析器内，利用半渗透膜两侧溶质浓度差，经渗透、弥散与超滤作用，达到清除代谢产物及毒性物质，纠正水、电解质平衡紊乱以达到治疗的目的。二二 、基本原理、基本原理血液透析是散布于血中的溶解物质透过半透膜进入另一溶液，反之亦然的过程。半透膜是一种具有微孔的膜，能够允许直径比其空间小的溶质分子及水分子通过，而直径大于膜孔
2、的物质挡于膜的一侧。血液透析中使用的半透膜称透析膜。血液中各种可透过物质通过半透膜弥散、对流和超滤等作用，进行物质交换或排出，是机体内在环境接近正常人，从而达到治疗的目的。根据膜平衡原理，半透膜两侧液体各自所含溶质浓度的梯度差及其所形成的不同渗透浓度，可使水及小分子物质如电解质、尿素、肌酐等含氮的废物从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动（弥散作用） ，从而清除体内代谢废物、纠正电解质和酸碱紊乱；同时利用超滤压和渗透压两种压力清除水分；而血液中血细胞、血红蛋白等物质，透析液侧的致热原、病毒和细菌均不能通过半透膜。2（一）溶质转运（一）溶质转运弥散与对流弥散与对流1 1 弥散弥散 血液透析中
3、溶质转运的基础是弥散作用。弥散是各种物质的分子或颗粒都无规律的热运动，在溶液中放入溶质，一定时间后整个溶液中溶质会均匀分布于溶液中，弥散的动力是浓度差。2 2对流对流 对流是溶质随着溶剂（水）的跨膜移动而移动，跨膜的动力是膜两侧的水压差。在半透膜的两侧有压力差存在时，水分会从压力高的一侧向低的一侧移动，溶质也随之移动，这种现象称之为对流。（二）水分的清除（二）水分的清除渗透与超滤渗透与超滤1.1.渗透渗透 渗透是指依靠膜两侧的渗透压差，使水向高渗透压方向转移。 2.2.超滤（超滤（ultrafiltrationultrafiltration）超滤是血液透析清除体内过多水分的主要途径。加大膜一侧
4、液面压力，使膜两侧存在跨膜压，加速分子从加压侧向不加压侧作跨膜移动。超滤的主要动力是透析膜两侧液体的不同压力。3二、患者血液透析治疗前准备二、患者血液透析治疗前准备（一）（一） 加强专科随访加强专科随访1、 CKD4 期（估算肾小球滤过率 eGFR30ml/min/1.73m ）患者均应转至肾脏专科随访。2、 建议每 3 月评估一次 eGFR。3、 积极处理并发症和合并症。（1） 贫血：建议外周血 Hb100g/L 开始促红细胞生成素治疗。（2） 骨病和矿物质代谢障碍：应用钙剂和/或活性维生素 D 等治疗，建议维持血钙 2.12.4mmol/L、血磷 0.91.5mmol/L、血 iPTH 7
5、0110pg/ml。（3） 血压：应用降压药治疗，建议控制血压于 130/80mmHg 以下。（4） 其它：纠正脂代谢异常、糖代谢异常和高尿酸血症等。（二）（二） 加强患者教育，为透析治疗做好思想准备。加强患者教育，为透析治疗做好思想准备。1、 教育患者纠正不良习惯，包括戒烟、戒酒及饮食调控。2、 当 eGFR20ml/min/1.73m 或预计 6 月内需接受透析治疗时，对患者进行透析知识宣教，增强其对透析的了解，消除顾虑，为透析治疗做好思想准备。（三）（三） 对患者进行系统检查及评估，决定透析模式及血管通路方式对患者进行系统检查及评估，决定透析模式及血管通路方式1、 系统病史询问及体格检查
6、。2、 进行心脏、肢体血管、肺、肝、腹腔等器官组织检查，了解其结构及功能。3、 在全面评估基础上，制定患者病历档案。4（四）（四） 择期建立血管通路择期建立血管通路1、 对于 eGFR30 ml/min/1.73 m 患者进行上肢血管保护教育，以避免损伤血管，为以后建立血管通路创造好的血管条件。2、 血管通路应于透析前合适的时机建立3、 对患者加强血管通路的维护、保养、锻炼教育。4、 建立血管通路。5、 定期随访、评估及维护保养血管通路。（五）（五） 患者患者 eGFReGFR15ml/min/1.73m15ml/min/1.73m 时，应更密切随访。时，应更密切随访。1、 建议每 24 周进
7、行一次全面评估。2、 评估指标：包括症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等 ）及酸碱平衡（血 HCO3 、或 CO2CP、动脉血气等） 、Hb 等指标，以决定透析时机 。3、 开始透析前应检测患者肝炎病毒指标、HIV 和梅毒血清学指标。4、 开始透析治疗前应对患者凝血功能进行评估，为透析抗凝方案的决定作准备。5、 透析治疗前患者应签署知情同意书。5三、适应证及禁忌证三、适应证及禁忌证（一）患者是否需要血液透析治疗应由有资质的肾脏专科医师决定。肾脏专科医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。（二）适应证（二）适应证1、 终末期肾病透析指征：非糖尿病肾病 eGFR10ml/min/1.73
8、m ；糖尿病肾病 eGFR15ml/min/1.73m 。当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。2、 急性肾损伤。3、 药物或毒物中毒。4、 严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。5、 其它：如严重高热、低体温等。（三）禁忌症（三）禁忌症无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：1、 颅内出血或颅内压增高。2、 药物难以纠正的严重休克。3、 严重心肌病变并有难治性心力衰竭。4、 活动性出血、精神障碍不能配合血液透析治疗。6四、血管通路的建
9、立四、血管通路的建立1、 患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。2、 常规碘伏消毒、铺巾。3、 1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。4、 在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤 34cm，有时根据血管走行也可采用横切口或其他形状切口，切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。若动脉与静脉相距较远，也可在动脉和静脉侧分别做两个纵行切口。5、 血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。6、 头静脉游离长度为 23cm，以能搭到桡动脉
10、处为宜，远端穿 1 号或 0 号丝线备用。7、 术者食指触及桡动脉搏动，游离皮下组织，血管钳分离腕掌侧韧带，用弯血管钳前端挑出动脉鞘，穿一根专用皮筋牵拉，打开动脉鞘，小心分离与之伴行的静脉，游离桡动脉 1.01.5cm 并结扎分支，再穿一根专用皮筋备用。8、 用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，近心端夹血管夹 ，远心端结扎。在远心端斜行剪断头静脉，斜面应与动脉走行平行。5ml 注射器接无创针头（可用 18 号或 20 号无翼套管针外芯） ，1：1 肝素生理盐水（肝素 100mg:生理盐水 100ml）注入头静脉管腔冲洗残余血液，如头静脉细小，可作液性扩张 。79、 血管吻合（1）
11、端侧吻合：将桡动脉控制皮筋提起，两端夹血管夹，将两侧皮筋用血管钳固定，注意张力不易过大，以免引起血管痉挛。用眼科剪尖刺入桡动脉，或用手术刀尖（11 号尖刀）刺破桡动脉，眼科剪沿该破口剪开桡动脉约 68mm 的纵向切口，肝素生理盐水冲洗血管腔。先在 2 个交叉点端缝合 2 个标记线，用 7-0 无创伤血管缝合线穿过桡动脉切口近心端（从外侧壁进针内侧壁穿出） ，再从头静脉断端钝角处（近心端）穿出（从静脉内侧壁进外侧壁穿出） ，打结固定近心端，注意至少打 4 个结。锐角处（远心端）穿过另一根缝合线作为静脉牵引线 。助手提拉牵引线，充分暴露桡动脉侧切口下侧壁。用刚打完结的一根缝合线做连续外翻缝合，注意
12、从动脉外膜穿入，内膜穿出，再从静脉内膜穿入，外膜穿出。缝合至吻合口远心端后，用原来的牵引线从动脉切口远心端穿出并打结固定，至少 4 个结。然后用其中一段与助手的牵引线打结固定，另一端继续向近心端继续连续缝合动静脉，缝至近心端后与原来的缝合线残端打结固定，至少打 6 个结。若静脉管腔较细，为避免吻合口狭窄，上壁可采用间断缝合。间断所有缝线残端 ，缝合完毕。缝合过程中应间断用无创针头注入肝素生理盐水冲洗，湿润血管腔。在缝合最后一针前，再次用低浓度的肝素生理盐水冲洗血管腔，血管腔充盈后缝合最后一针，然后与标记线打结。助手将桡动脉控制皮筋提起，阻断桡动脉血流 。缝合完毕后，摆正血管吻合口的位置，先松开
13、静脉夹，然后松开动脉夹。此时观察血管吻合口有无漏血以及血流通畅情况。如有少量漏血，用湿纱布块轻轻压迫后即可止血。如漏血较多，要找准漏血点，用单针缝合。开放血流后，一般情况下，在8静脉段均能摸到较为明显的血管震颤。（2） 端端吻合：动脉近心端夹血管夹，远心端结扎，于远心端切断动脉，若动脉管径较细，可剪一斜面。肝素生理盐水冲洗管腔，采用 7-0 尼龙线先作两定点吻合，并作牵引用，然后作动静脉前壁和后壁连续或间断吻合，针距间隔大约 1mm，吻合口大小 68mm 为宜。吻合完毕后，打开动脉血管夹。10、 用手触摸到吻合口血管震颤，说明内瘘通畅。若吻合口漏血速度快，可以补针，如轻度漏血，可以轻压吻合口数
14、分钟，一般都能止血，必要时也可局部敷用凝血酶或生物蛋白胶。检查无渗血后，可给与庆大霉素 5ml 冲洗切口，缝合皮肤（注意缝合皮肤不易过紧，以免压迫瘘口影响瘘的血流量） 。9五、透析处方确定及调整五、透析处方确定及调整（一）首次透析患者（诱导透析期）（一）首次透析患者（诱导透析期）1、 透析前应有肝炎病毒、HIV 和梅毒血清学指标，以决定透析治疗分区及血透机安排。2、 确立抗凝方案（1） 治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择1、1 对于临床上没有出血性疾病的发生和风险；没有显著的脂代谢和骨代谢的异常；血浆抗凝血酶活性在 50%以上；血小板计数、血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值
15、、D-双聚体正常或升高的患者，推荐选择普通肝素作为抗凝药物。1、2 对于临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶活性在50%以上，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险的患者，推荐选择低分子肝素作为抗凝药物。1、3 对于临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者，推荐选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物，或采用无抗凝剂的方式实施血液净化治疗 。1、4 对于以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管事件发生风险较大，而血
16、小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进的患者，推荐每天给予抗血小板药物作为基础抗凝治疗。1、5 对于长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，国际标准化比10值较低、血浆 D-双聚体水平升高，血浆抗凝血酶活性在 50%以上，推荐每天给予低分子肝素作为基础抗凝治疗。1、6 合并肝素诱发的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶活性在 50%以下的患者，推荐选择阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝药物。此时不宜选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝剂。（2 2）抗凝方案）抗凝方案1） 普通肝素：一般首剂量 0.30.5mg/kg，追加剂量 510mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用） ；血液透析结束前 306min 停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。2） 低分子肝素：一般选择 6080IU/kg，推荐在治疗前 2030min 脉注射 ，无需追加剂量。3） 局部枸橼酸抗凝：枸橼酸浓度为 4%46.7%，以临床常用的一般给予 4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠 180ml/h 滤器前持续注入，
