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1、临时用电作业许可证山东 LNG 工程项目临时用电作业许可证许可证编号项目名称：申请作业单位：作业地点：作业负责人：联系电话：用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电时间： 年 月 日 时起 至 年 月 日 时止 作业人员：电工证号：作业内容（必要时附图）：序号序号作业条件确认作业条件确认确认人确认人1安装临时用电线路的人员持有有效电工证和山东LNG工程项目经理部出入证？2受电线路及相关电气设备安装已按图施工、验收合格、无人作业？3线路电压等级、接线符合要求，绝缘测试合格？4临时用电必须是否采用五线制？5暗管埋设及地下电缆线路是否有走向标示和安全标示，埋设深度不小于0.7 米？6配电箱（柜）合格
2、、有防雨措施并编号，门能可靠关闭？7配电箱是否设置N线，PE线接线端子或接线板？是否有相色分别？面板上是 否有送点指示标志？8配电箱总开关漏电保护器是否满足动作电流大于30mA,动作时间大于0.1s？9电气设备安装漏电保护器？10行灯电压符合要求、电气元件符合要求？11用电设备、线路容量、负荷满足要求？12手持电动工具漏电保护符合要求？13是否满足“一机一闸一保护”？14防爆场所使用的临时电源、电气原件和线路达到相应防爆等级？ 15补充措施：临时用电作业许可证审批临时用电作业许可证审批施工单位审核意见EPC 单位审核意见监理单位审批意见签 字：签 字：签 字：日 期：日 期：日 期：送电开始
3、送电人签名：年 月 日 时送电结束 验收人签名： 年 月 日 时注：一式三份，监理单位、EPC 单位、施工单位各保存一份。临时用电作业许可证山东 LNG 工程项目临时用电作业许可证许可证编号项目名称：申请作业单位：作业地点：作业负责人：联系电话：用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电时间： 年 月 日 时起 至 年 月 日 时止 作业人员：电工证号：作业内容（必要时附图）：序号序号作业条件确认作业条件确认确认人确认人1安装临时用电线路的人员持有有效电工证和山东LNG工程项目经理部出入证？2受电线路及相关电气设备安装已按图施工、验收合格、无人作业？3线路电压等级、接线符合要求，绝缘测试合格？4
4、临时用电必须是否采用五线制？5暗管埋设及地下电缆线路是否有走向标示和安全标示，埋设深度不小于0.7 米？6配电箱（柜）合格、有防雨措施并编号，门能可靠关闭？7配电箱是否设置N线，PE线接线端子或接线板？是否有相色分别？面板上是 否有送点指示标志？8配电箱总开关漏电保护器是否满足动作电流大于30mA,动作时间大于0.1s？9电气设备安装漏电保护器？10行灯电压符合要求、电气元件符合要求？11用电设备、线路容量、负荷满足要求？12手持电动工具漏电保护符合要求？13是否满足“一机一闸一保护”？14防爆场所使用的临时电源、电气原件和线路达到相应防爆等级？ 15补充措施：临时用电作业许可证审批临时用电作
5、业许可证审批施工单位审核意见EPC 单位审核意见监理单位审批意见签 字：签 字：签 字：日 期：日 期：日 期：送电开始 送电人签名：年 月 日 时送电结束 验收人签名： 年 月 日 时注：一式三份，监理单位、EPC 单位、施工单位各保存一份。脚手架作业许可证山东 LNG 工程项目脚手架拆除/安装作业许可证记录编号许可证编号申请承包商作业地点作 业 人 员脚手架拆除作业/脚手架安装作业内容描述：设计方案 有 无安全施工方案 有 无图纸 有 无其它 有 无有效期从 年 月 日 时至 年 月 日 时安全措施作业单位具有相应资质身体条件符合要求着装符合工作要求员工进行了交底培训正确使用安全带、防滑鞋
6、携带工具袋作业人员具有相应资质脚手板材料、质量符合要求实行绿色和红色标识梯子符合安全要求设置安全通道和隔离区与架空线路安全距离符合规定超出避雷保护范围设避雷装置员工清楚作业风险其他措施作业单位申请本人在工作开始前，已同工作区域负责人讨论了该工作及相关的安全计划，并对工作 内容进行了检查，该工作许可票的安全措施已落实。作业申请人： 年 月 日作业单位内部批准本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全计划，并对工作内容进行了检查、 确认，我对本工作及工作人员的安全负责，同意作业。作业单位批准人： 年 月 日相关方审批本人确认收到许可票，我对这个许可票规定使用的设施、采取的措施以及工作区域安 全
7、状况表示满意，并已检查过作业区，同意开展此项工作。 总包单位： 确认人： 年 月 日 监理单位： 确认人： 年 月 日本许可票延期从： 年 月 日 时 至 年 月 日 时延期审批申请人： 总包单位签字： 监理单位签字：年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时关闭工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可票关闭。申请人： 年 月 日 时总包单位：年 月 日 时监理单位： 年 月 日 时本许可证一式三份，施工单位、EPC 单位和监理单位各持一份。脚手架检查表山东 LNG 工程项目脚手架检查表文件编号项目名称脚手架位置使用目的使用单位脚手架标签号码监理单位监理签字签字日期EPC 单位检查
8、人签字检查日期施工单位检查人签字检查日期每次脚手架检查时，请检查以下项目：检 查 项 目是否记录 1 脚手架地面是否坚固？ 2 脚手架立杆下是否有底垫？ 3 天气不好时，脚手架是否受到影响？ 4 立杆是否在同一水平面？ 5 立杆接头是否在同一高度？ 6 立杆间距是否合理？ 7 横杆是否水平？ 8 横杆接头是否在同一位置？ 9 横杆是否安装牢固？ 10 支撑杆是否用适当的扣件安装？ 11 支撑是否有缺失？ 12 扣件是否安装牢固？ 13 扣件是否正确安装？ 14 扣件是否完好无损？ 15 跳板是否完好无损？ 16 所有跳板是否有足够支撑？ 17 是否有足够的脚手架扶手和踢脚板以满足项目要求？18
9、 脚手架梯子是否足够长？ 19 梯子是否损坏？ 20 梯子是否固定牢靠？ 21 脚手架上下通道是否满足要求 其他补充项目：脚手架检查记录山东 LNG 工程项目脚手架检查记录文件编号使用单位项目名称位 置： 申 请 人：搭设日期：搭设负责人： 脚手架标签号：详 细 记 录日期起始及终止时间签字及备注日期起始及终止时间签字及备注1、移动式起重机检查清单移动式起重机检查清单文件编号检查日期设备名称设备编号所属单位联系人电 话检检 查查 情情 况况检查项目可接受不可接受不适用机油、冷却剂和液压油控制杆、按钮和仪器仪表挡风玻璃、刮雨器、反光镜和灭火器绳索润滑、卷筒钢丝绳合理布置滑轮组及转动系统吊钩安全搭
10、扣可用主吊钩和辅助吊钩转动状况起重臂和副臂状况安全载荷指示器可用吊臂变幅钢丝绳及滑轮提升上限位开关卷筒和提升钢丝绳锚固件和销轴支腿/履带垫板转动设备保护罩脚掣/停车时安全刹车离合器和动力下降装置支腿、履带和轮胎检查结论检查结论检查人员确认检查人员确认施工单位检查人：施工单位 HSE 管理人员：EPC 单位确认人：2、吊车检查清单山东 LNG 工程项目吊车检查清单文件编号车主 / 施工单位 车号检查人检查日期 检查结论 检查项目可接受拒绝接受不适用 驾驶室玻璃/能见度 负载表 灭火器 鸣笛功能 仪器仪表&控制装置 起重臂角度指示器 水平指示器 发动机传动机构/机械保护装置 入口/走道畅通 运转正
11、常 起重臂部分起重臂止档 起重绳导轮/滑轮组 起重臂部分磨损垫 液压缸 座架插销 吊臂附件/背向防止器 负荷/辅助设备和 滑轮系统承载量/重量标记 吊钩转动自由/已润滑 穿绳正确 有超高和超力矩控制 吊钩安全搭扣可用 绳索/起吊绳整体情况 绳端连接 润滑 尺寸正确 吊车支撑构件状况 润滑情况 液压管和连接情况 转盘/吊车身磨损/传动装置/滚轮情况 损坏情况 螺栓牢固安装 配重尺寸适合 合适地安装 安全装置吊钩滑轮组提升限位 起重臂背向防止器 回转半径报警装置 车体轮胎状况 刹车制动器 喇叭、倒车警告 挡风玻璃其他3、吊车驾驶员日检查单山东 LNG 工程项目吊车驾驶员日常检查单 文件编号施工单位
12、吊车驾驶员姓名 驾驶执照类别执照号年检证号截止日期：吊车车牌号证书有效期毛重吊车类别履带吊汽车吊其它吊车制造商吊车型号出厂年份本清单必须在每天吊车作业前填写完成。检查类别检查类别周一周一周二周二周三周三周四周四周五周五周六周六周日周日 机油、冷却剂和液压油 液压/柴油罐、汽缸和软管泄漏 控制杆、按钮、和仪器仪表 挡风玻璃、刮雨器、反光镜和灭火器 绳索润滑、卷筒钢丝绳合理布置 吊钩安全搭扣可用 主吊钩和辅助吊钩转动状况 起重臂和副臂状况 起重臂和吊杆背向防止器状况 安全载荷指示器可用 提升上限位开关 卷筒和提升钢丝绳锚固件和销轴 负载图和使用手册 支腿/履带垫板 转动设备保护罩 脚掣/停车时安全
13、刹车 离合器和动力下降装置 支腿、履带和轮胎4、吊装作业评估表山东 LNG 工程项目吊装作业评估表文件编号:项目名称： EPC 单位:施工单位： 吊装作业地点：日期： 任务简述：负荷描述：吊车制造商：吊车类型/载重量： 吊车执照是否有效： 是否驾驶员执照是否有效：是否 负荷计算实际工况下吊车设置 负荷重量kg配置 大钩重量kg垫板/支腿底板重量kg 平衡梁重量kg土壤状况 索具重量kg地面硬实/平整情况 副臂重量kg最大负载半径m 副臂小钩重量kg臂杆长度m 起重绳重量kg额定起重量kg符合总计kg负载百分数(=符合总计/ 额定起重量)%单台吊车吊装，不能超过额定起重量的 90%吊装将是： 主
14、臂 副臂 前方越过 360 度是否对地下设施有危险？是否 在伸展范围内是否有电气危险？是否 司 索 所有的吊装索具是否完好并且标有检验色标？是否 钢丝绳/吊装带额定起重量 吊索夹角 使用吊索的数量 是否因吊索角度/挂绳方法使吊索起重能力降低 平衡梁额定起重量 卸扣额定起重量 使用卸扣的数量 倒链额定起重量 为平衡负荷而使用的倒链数量 吊车吊钩是否在负荷重心的正上方是否 编制人：吊车驾驶员： 吊装主管：起重工： 吊装专家：起重指挥：破土作业许可证山东 LNG 工程项目破土作业许可证许可证编号施工单位EPC 单位监理单位破土位置（草图附后）：作业开始时间： 年 月 日 时作业结束时间： 年 月 日 时 声明：我签名表示我将承担管理现场的工作，并且保证遵守所有以下的安全预防措施： 作业描述： 破土长度:破土宽度:破土深度: 同一监理单位界区内的破土作业审批同一监理单位界区内的破土作业审批 施工单位负责人签名：EPC 单
