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1、肥胖儿家长问卷幼儿姓名： 性别： 出生年月： 出生体重：体重 身高 父亲姓名： 文化程度 近期体重（公斤）： 身高（米）： 母亲姓名： 文化程度 近期体重（公斤） 身高（米）1、三代中有无肥胖者 （1）无 （2） 有 是 （请写出具体称谓）三代中有无糖尿病 （1）无 （2） 有 是 （请写出具体称谓）三代中有无心血管疾病（1）无 （2）有 是 （请写出具体称谓）2、你孩子的食欲：上幼儿园前：(1)极佳 （2）良好 （3）一般 （4）差目前情况：(1)极佳 （2）良好 （3）一般 （4）差注释：（1）极佳：总想吃东西，不停嘴（2）良好：一般不挑食，给什么吃什么（3）一般：有饱感，不过量进食（4）
2、差：厌食，甚至拒食3、现在孩子在家吃饭：（1）自己吃 （2）自己吃及大人喂（3）大人喂4、孩子进食速度：（1）30 分钟5、通常孩子晚餐食品：（1）谷类、蔬菜、荤菜一样（2）以荤菜为主（3）以蔬菜为主6、您的孩子临睡前是否有加食习惯？（1）无（2）有 A 奶类 B 甜食 C 其它7、你认为近几年肥胖儿童是否逐年增加？ （1）是 （2）否8、你是否意识到你的孩子已加入肥胖儿的行列？ （1）是 （2）否9、你认为你的孩子肥胖是否是遗传？ （1）是 （2）否10、你的孩子晚餐食欲是否特别好？ （1）是 （2）否11、你的孩子是否经常吃肯德基或麦当劳？ （1）是 （2）否12、你的孩子是否比较喜爱甜食
3、？ （1）是 （2）否13、你的孩子是否积极参加家务劳动？ （1）是 （2）否14、你是否认为肥胖会影响健康？ （1）是 （2）否15、你是否认为控制食欲与增加锻炼是治疗肥胖的好方法？ （1）是 （2）否16、你是否愿意家园配合科学合理地干预肥胖？ （1）是 （2）否17、肥胖是遗传与环境相互作用的结果？ （1）是 （2）否18、出生体重超过 4000 克的婴儿发生肥胖的可能性较大 （1）是 （2）否19、儿童肥胖是与家庭饮食和生活方式密接相关的慢性病 （1）是 （2）否20、幼儿肥胖与学龄期肥胖及成人心血管疾病相关 （1）是 （2）否21、儿童肥胖可能影响体能、智力、及心理行为发育 （1）是
4、 （2）否22、母乳喂养可预防小儿肥胖 （1）是 （2）否23、在托幼机构进行体格锻炼有帮助吗？ （1）是 （2）否24、体格锻炼可以增强体质 （1）是 （2）否25、通过体格锻炼可以控制孩子体重 （1）是 （2）否26、一日三餐安排宜早吃饱、午餐吃好、晚餐吃少 （1）是 （2）否27、以下哪些是引起肥胖的危险因素？（1）在 4 各月添加奶糕、米粉 （2）喜爱甜食及油煎食品（3）晚餐或临睡前进食过多 （4）进食速度快（5）不爱户外活动或喜静坐看电视等 （6）经常怕孩子吃不饱（7）经常用零食奖励孩子28、你认为容易引起肥胖的食品有？（1）猪油、肥肉、香肠、红肠 （2）奶油、奶咯、甜点、饮料（3）
5、核桃、西瓜子、花生酱、油炸食品 （4）进食速度快（5）鱼、虾、瘦肉、蛋类 （6）五谷杂粮29、对孩子的饮食要求？（1）不加限制，尽量满足 （2）适当控制，不能过量（3）帮助孩子挑选有益的食品 30、你认为控制肥胖的最佳方法是什么？（填写）31、幼儿吃甜食饮料情况 （1）特爱吃（每日饮料量 毫升） （2）每周吃 （3）很少吃（外出或节日吃） 32、请你圈出下列幼儿最爱吃和最不爱吃的食物：（喜欢打不喜欢打）鱼 肉 牛肉 鸡 蛋 猪肝 鸭 虾 芹菜 青菜 胡罗卜卷心菜 菠菜 黄瓜 刀豆 香干 土豆 牛奶 豆奶 饮料 水果 冰激凌 方便面 膨化食品其他 ：33、家里对孩子菜肴和成人菜肴在烹饪方法、营养
6、搭配等方面有无区别？（1）大人吃什么，孩子就吃什么，不分开烧 （2）品种差不多，烧法略有不同（3）根据孩子喜好的口味来烧 （4）根据孩子年龄特点和营养需求来烧34、幼儿在家中的饭菜以何种烹饪方式为主？饭（1）白米饭 （2）粥 （3）面食 菜（1）油炸 （2）炒菜 （3）清蒸 （4）糊状） （5）羹状35、幼儿是否有经常运动的习惯： （1）有 （2）无36、父母和幼儿一起运动的情况 （1）每周 2 次以上 （2）每周一次 （3）偶尔37、幼儿喜欢何种运动方式： （1）看电视或桌面玩具，偏静 （2）室外小活动（如散步等不出汗） （3）室外大活动（如跑、跳灯出汗）38、双休日、寒暑假中幼儿的行为：（1）喜欢在家看电视，并多吃零食 （2）喜欢在家里看电视，但很少吃零食 39、白天看电视： （1）半小时 （2）半小时1 小时 （3）1 小时1 个半小时 （4）2 小时以上40、每天户外活动时间（1）不活动 （2）2 小时以上 （3）12 小时 （4）少于 1 小时 （5）少于半小时41、近一周内，幼儿户外活动情况： （1）无 （2）散步有 次（每次至少 30 分钟） （3）骑车、拍球、跑步等 次 （每次至少 30 分钟）
