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1、采气厂典型事故案例目目 录录“4.29”物体打击事故 .1“3.19”车辆伤害事故 .4“7.17”起重伤害事故 .7“3.20”机械伤害事故 .11“6.28”物体打击事故 .14“12.7”火灾事故 .17“11.3”闪爆事故 .20“6.4”火灾事故 .23“3.11”高处坠落事故 .29“2.1”触电事故 .32“1.21”天然气泄漏事故 .37“1.5”脱水橇翻塔事故 .40“2.2”爆炸事故 .42“1.26”天然气泄漏事故 .45采气厂典型事故案例1“4.29”“4.29”物体打击事故物体打击事故2010 年 4 月 29 日,作业七区南 24 站发生一起物体打击事故,事故造成
2、1 人轻伤。一、事故经过一、事故经过2010 年 4 月 28 日,作业七区安排技术员赵某对南 32-南 24 支线进行清管作业,10 时 30 分,从南 32 站发出 219 双向清管器一个,根据计算,预计收球时间为 4 月 28 日 18 时左右。18 时,技术员赵某根据气量参数变化,判断清管器遇阻串气,无法按时完成清管作业。4 月 29日 10 时,技术员于某采取放空引球措施后清管器在管线中正常运行。17 时 45 分,南 24 站员工李某某向作业区汇报清管器进入收球筒,准备收球,值班技术员付某要求按照收球程序进行收球作业,同时安排视频员对作业进行监控。17 时 49 分南 24 站员工
3、李某将收球流程导通,打开球筒放空阀缓慢进行泄压。17 时 53 分收球筒压力降至 0.4Mpa,南 24站李某某关闭放空阀,缓慢打开收球筒排污阀进行排污。17 时 57 分收球筒压力表落零。17 时 58 分李某在现场放置一个灭火器后开始打开盲板。17 时 59 分李某站在盲板侧面,用手电筒观察清管器位置,此时收采气厂典型事故案例2球筒喷出一股污物,连同清管器将员工李某击倒在地。二、事故原因二、事故原因(一)直接原因(一)直接原因清管器在球筒前的管线内遇卡,球筒卸压完后,清管器上游管线内仍留有余压,同时由于主球阀内漏,余压逐步升高,当升至一定程度时,将清管器顶出击中李某。(二)间接原因(二)间
4、接原因1、生产组织、协调工作不到位。当清管器未能按照预计时间到达时,作业区虽然进行了分析,并安排了相关技术员到南 32 站落实发球情况,沿途监测清管器的运行情况,但是,当清管器到达集气站后,作业区未按要求安排技术干部对收球作业现场监护。2、员工现场执行措施不到位。按照清管收球操作卡的要求,规定的部分操作程序不规范。一是员工未利用监测仪器对清管器的位置进行定位。二是现场收球时规定的工器具不齐全,收球时现场只有一具灭火器、一把扳手、一把管钳、一个污水桶和一个验漏壶。三是排污后采气厂典型事故案例3未测量污水管液位,排完污水后,未关闭排污闸门。四是未进行向收球筒注水或清水浇湿作业。三、防范措施三、防范
5、措施1、加强风险辨识管理,开展一次全员参与的大讨论活动,讨论结合每位员工的日常作业程序、日常作业指导卡的执行,全面细致的分析讨论本次事故形成的原因和危害,并对身边的所有作业进行辨识,让每一位员工从身边血的事故中真正的吸取教训,从思想上深知安全的重要性。2、加强隐患排查整治,开展一次全面的安全生产大检查,重点放在设备的运行、隐患排查、应急措施的执行、操作指导卡的执行,以及员工对区部工作要求的落实上,要真正的将隐患消除在萌芽当中;3、加大操作培训力度,结合本次事故,要加大员工风险识别能力和日常操作规范的培训,重点将培训结果真正落实到现场的执行力上; 4、加强员工责任心教育,尤其要加大对技术干部的业
6、务素质培训,要让他们自觉、严格的履行好自己的职责,要从工作责任心、工作执行力、现场应急处置能力进行监督和引导,切实发挥出技术干部的作用。采气厂典型事故案例4“3.19”“3.19”车辆伤害事故车辆伤害事故2007 年 3 月 19 日,测试中心宁 A38690 号车辆发生一起车辆伤害事故,事故造成 1 人重伤。一、事故经过一、事故经过2007 年 3 月 19 日 12 时 05 分,测试中心驾驶员索某驾驶宁 A38690北汽路霸越野车执行统 18 井试采任务返回乌审旗途中,车辆行驶至榆乌线 54KM+725M 一弯道处,遇榆林市马合镇村民燕某驾驶陕 KB2174 号钻豹牌摩托车相向驶来,索某
7、发现燕某驾驶的摩托车占道行驶,立即向左方向避让,同时,燕某发现车辆后也紧急采取驶回自己车道的措施,在双方避让的同时,两车发生碰撞,致使摩托车驾驶员燕某左腿断裂、左眼受伤、小肠破裂、胸包积液。二、事故原因二、事故原因(一)直接原因(一)直接原因摩托车驾驶员燕某违章超速、占道驾驶。(二)间接原因(二)间接原因采气厂典型事故案例51、天气及道路不良。事发当天天气状况恶劣,特别是由统 18 井驶出接近柏油路时,降雪由小雪转为中到大雪,能见度约为 50 米,因天气较暖,半圆型向左转弯道路虽无积雪,但十分湿滑。2、测试中心驾驶人员违反厂道路交通安全规定关于“遇有雨雪、泥泞道路,行驶速度不得高于每小时 20
8、 公里”的要求,超速行驶。3、采取了错误的避让措施。驾驶员见对方占我方道路行驶,本能的去占对方道路避让,对对方可能驶回自己路线没有丝毫准备,而采取的错误措施为此次事故责任的划分造成极为不利的影响,从现场勘查看,事故的接触点我方越过中线发生碰撞;从事故现场的直接印象看,我方车辆已完全越过中心线,车头部分已接近对方右侧路基,因此,在对方车辆严重违章行驶、我方躲避的实际情况下,我方承担了此次事故的主要责任且付出了巨大的代价。四、防范措施四、防范措施1、加强员工的安全教育,切实使每个员工从内心感到安全生产是每个人的第一需要,从而自觉养成遵章守规的良好习惯。2、加强检查督查,严肃处理各种违章。加大现场督
9、查力度,对查采气厂典型事故案例6出的违章一律按事故处理,对所在班组严格考核。对交通管理,在继续加强各项制度落实情况检查的基础上,安排专人通过 GPS 监控平台检查车辆行驶路线、行驶速度,使车辆检查制度化。3、细化安全管理责任,形成安全管理锁链。在明确特车司机为作业现场的安全监护人的同时,对技术干部、作业带班人明确在交通安全中的监护职责,细化责任及义务,在处理驾驶员超速行驶、强超抢道、开车接打手机、车辆乱停乱放等违章的同时,追究监护人的监护责任,使驾驶员与乘车人之间形成“双人双锁”的交通安全锁链。4、加强特殊天气管理,及时采取应对措施。遇有大风、扬尘、雨雪,调度室调整生产安排,尽量停止外出施工,
10、在作业过程或作业结束后,遇到天气恶劣变化,班组应及时向中心反馈,值班领导、调度室根据车辆所在位置的天气状况、道路状况应及时作出反馈意见,返回风险较大时安排就地待命或根据条件安排就近食宿,如具备返回条件,对驾驶员及交通安全监护人员交代注意事项和安全措施,并保持通讯联络、做好记录。采气厂典型事故案例7“7.17”“7.17”起重伤害事故起重伤害事故2007 年 7 月 17 日第二净化厂发生一起起重伤害事故,事故造成 1人轻伤。一、事故经过一、事故经过2008 年 7 月 17 日,第二净化厂新建甲醇回收装置配电柜材料到货。15 时 30 分,物资采办站库房管理员通知第二净化厂协助卸料,第二净化厂
11、保障车间安排大班员工王某开叉车卸料,另安排当班员工郭某、张某、黄某配合卸料作业。三人用叉车将第一个配电柜从货车上卸下后,配电柜连包装盒直立斜靠在叉车上,包装盒顶部距地面高度约 2260mm,未绑定。在卸货至运送到 1#材料库门口过程中,黄某站在叉车右侧,郭某站在叉车左侧,进入 1#材料库门口时,黄某、郭某担心铁门关闭影响操作,在库房大门两边按住铁门。此时,王某靠铁门右侧驶入,刚驶过库房门口小斜坡,遇地面裂缝发生颠簸,配电柜向右侧翻,倒在门口立柱上后向黄某倒去。黄某本能的去扶配电柜,在感觉自己无法扶正的情采气厂典型事故案例8况下转身躲开,在此过程中,配电柜翻落并碰上黄某的后背,导致黄某的后背受伤
12、。二、事故原因二、事故原因(一)直接原因(一)直接原因叉车遇地面裂缝发生颠簸,导致配电柜发生侧翻。(二)间接原因(二)间接原因1、风险识别不到位,安全管理制度不细,是导致本次事故发生的间接原因。在机动车辆管理中,我厂制定了机动车辆管理制度,编写了操作规程,同时实行作业票审批制度,但在操作规程和作业票内,对机动车辆作业过程中存在的风险识别不到位,没有对叉车作业过程中的“装载货物必须均衡平稳,捆扎牢固”的规定,以及叉车安全驾驶操作规程关于“叉车在载物起步时,驾驶员应先确认所载货物平稳可靠”及“在搬运庞大物件时,物件挡住驾驶员的视线,此时应倒开叉车”的有关规定进行细化,疏忽了对厂内驾驶人员的安全培训
13、工作,导致本次事故的发生。2、安全管理思想有所放松,监督管理不到位,是导致此次事故的又一间接原因。本次卸车作业,由于配电柜比较高,作业过程中安全风采气厂典型事故案例9险比较大,在卸车作业过程中,由当班副班长带领卸车作业,现场作业监督力量比较薄弱,作业前没有对存在的作业风险进行有效识别,通过此次事故,需要重新修订和完善机动车辆管理制度和操作规程,并进行风险识别,将一些风险比较高的机动车辆作业,纳入机动车辆特殊作业管理,明确作业负责人职责,降低作业风险。3、保障车间在安排叉车搬运工作任务时,没有对作业存在的风险进行识别和告知,安排卸车时由一名副班长负责,现场操作经验太少,不能有效地识别作业风险,同
14、时对厂内驾驶员培训工作不够,对作业过程缺乏有效的监督,对本次事故负有一定的管理责任。4、员工安全防范意识不强,在事故发生时,配合卸车的员工距离装载物品太近,站位不合理,出现险情后不能及时采取正确的防范措施,本次事故也暴露出我厂在安全培训工作方面存在的不足,年度安全培训工作忽视了对事故案例教育培训。其次部分员工的安全防范意识和自我保护能力比较薄弱,出现异常情况时,不能够正确有效的采取保护措施,是导致本次事故的次要原因。三、防范措施三、防范措施1、对生产场所和危险作业工作程序进行规范,利用制度和量化检采气厂典型事故案例10查表的形式,将特种作业管理规范起来,同时发挥各级监督、检查的力量,对日常生产管理和特种作业进行风险识别和监督检查,查找日常生产管理活动中潜在的安全隐患和风险,及时进行削减和控制。2、重新修订机动车辆管理制度和操作规程,将机动车辆作业风险比较高的作业,纳入到机动车辆特殊作业许可管理,指定作业安全负责人,明确作业过程中安全注意事项并进行风险辨识,采取有效的安全措施;同时修订机动车辆操作规程,修改作业票,加强叉车驾驶人员及配合作业人员安全技能培训,加强员工应急防范能力培训,进一步提升员工安全操作技能。3.制定特种作业管理程序,