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1、心律失常（cardiac arrhythmia）指心脏电活动的频率、节律、起源部位、传 导速度或激动次序的异常。疾病分类：心律失常按其发生原理分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类1。冲动形成异常包括（1）窦性心律失常： 窦性心动过速； 窦性心动过缓； 窦性心律不齐； 窦性停搏。（2）异位心律：被动性异位心律： 逸搏（房性、房室交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、房室交界区性、室性）；主动性异位心律： 期前收缩（房性、房室交界区性、室性）； 阵发性心动过速（房性、房室交界区性、房室折返性、室性）； 扑动、颤动（心房、心室）。冲动传导异常包括（1）生理性干扰及房室分离。（2）病理性： 窦房传导阻滞
2、； 房内传导阻滞； 房室传导阻滞； 束支或分支阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）或室内阻滞。（3）房室间传导途径异常：预激综合征。按照心律失常发生时心率的快慢，可将其分为快速性心律失常与缓慢性心律失常两大类。引起心律失常的原因分生理性因素和病理性因素两大类2：生理性因素如运动、情绪激动、进食、体位变化、睡眠。吸烟、饮酒或咖啡、冷热刺激等。病理性因素（1）心血管疾病：包括各种功能性或器质性心血管疾病。（2）内分泌疾病：如甲状腺功能亢进症或减退症、垂体功能减退症、嗜铬细胞瘤等。（3）代谢异常：如发热、低血糖、恶病质等。（4）药物影响：如洋地黄类、拟交感或副交感神经药物、交感或副交感神经阻滞剂、
3、抗心律失常药物、扩张血管药物、抗精神病药物等。（5）毒物或药物中毒：如重金属(铅、汞)中毒、食物中毒，乌头碱中毒等。（6）电解质紊乱：如低血钾、高血钾、低血镁等。（7）麻醉、手术或心导管检查。（8）物理因素：如电击、淹溺、冷冻、中暑等。心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。应包括较长的或 V1 导联记录，根据发作时的心电图特点判断心律失常的性质。发作间歇期体检应着重于有无高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病的证据。常规心电图、超声心动图、心电图运动负荷试验、放射性核素显影、心血管造影等无创和有创性检查有助于确诊或排除器质性心脏病。3 发病机制1、自律性增高、异常自
4、律性与触发活动致冲动形成的异常3：具有自律性的心机细胞由于自主神经系统兴奋改变或其内在的病变使其自律性增高，导致不适当的冲动发放。此外，原来无自律性的心肌细胞如心房、心室肌细胞由于心肌缺血、药物、电解质絮乱、儿茶酚胺增多等均可导致异常自律性的形成。触发活动是由一次正常的动作电位所触发的后除极（after depolarization）并触发一次新的动作电位而产生持续性快速性心律失常。2、折返激动、传导障碍致冲动传导异常：当激动从某处一条径路传出后，又从另外一条径路返回原处，使该处再次发生激动的现象称为折返激动，是所有快速心律失常最常见的发生机制。冲动在折返环节内反复循环，产生持续而快速的心律失
5、常。冲动传导至某处心肌，如适逢生理性不应期，也可形成生理性阻滞或干扰现象。传导障碍并非由于生理性不适应期所致者称为病理性传导阻滞。4 病理生理1、心脏起搏传导系统心肌大部分由普通心肌纤维组成，小部分为特殊分化的心肌纤维，后者组成心脏的起搏传导系统。心脏的起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支及其分支以及浦肯野纤维网。窦房结与房室结间有前、中、后三条结间束连接。结间束终末连接房室结的部分，与房室结、房室束主干合称房室交界区。心房肌与心室肌之间有纤维环，心房兴奋不能经心肌传至心室，房室结与房室束为正常房室间传导的唯一通路。如果心脏起搏系统或传导部位出现病变，就会引起相应的心律失常
6、。2、心肌的电生理特性心肌细胞有自律性、兴奋性、传导性和收缩性，前三者和心律失常关系密切。(1)自律性：部分心肌细胞能有规律地反复自动除极，导致整个心脏的电-机械活动，这种性能称为自律性。窦房结、结间束、房室交接处、束支和浦顷野纤维网均有自律性，而心房肌、房室结的房-结区和结区以及心室肌则无自律性。正常心脏以窦房结的自律性最高，如果其他起搏点的自律性超过窦房结，就会引起相应的异位心律，如房性早搏、室性早搏、房性心动过速、心房颤动等。(2)兴奋性（即应激性）：心肌细胞受内部或外来适当强度刺激时，能进行除极和复极，产生动作电位，这种性能称为兴奋性或应激性。刺激必须强于阈值才能引起动作电位的提示心肌
7、细胞兴奋性低下，弱于阈值的刺激即能引起动作电位的提示心肌细胞兴奋性增高。(3)传导性：心肌细胞有将冲动传布到邻近细胞的性能，称为传导性。房室结细胞除极速度慢、振幅低，结内心肌纤维走向与结构不一致，因而冲动传导缓慢。房室结发生病变引起严重传导功能不全时会导致严重的心动过缓。病因治疗病因治疗包括纠正心脏病理改变、调整异常病理生理功能（如冠脉动脉狭窄、心功能不全等），以及去除导致心律失常发作的其它诱因（如电解质失调、药物不良副作用等）。药物治疗药物治疗缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性和（或）加速传导的药物，如拟交感神经药（异丙肾上腺素等）、迷走神经抑制药物（阿托品）。治疗快速心律失常则选用减慢传导
8、和延长不应期的药物，如迷走神经兴奋剂（洋地黄制剂）、拟交感神经药间接兴奋迷走神经（甲氧明、苯福林）或抗心律失常药物。目前临床应用的抗心律失常药物按对心肌细胞动作电位的作用分为四大类。（1）第一类称膜抑制剂。有膜稳定作用，能阻滞钠通道，代表药物有奎尼丁、利多卡因和普罗帕酮等。（2）第二类为 肾上腺素受体阻滞剂，其作用为 -受体阻断作用。这类药物有：心得安，氨酰心安，美托洛尔等。（3）第三类系指延长动作电位间期药物，可能系通过肾上腺素能效应而起作用。其药物有：胺碘酮、伊布利特、多菲利特等。（4）第四类系钙通道阻滞剂。主要通过阻断钙离子内流而对慢反应心肌电活动超抑制作用。其药物有：维拉帕米、硫氮卓酮
9、等。非药物治疗包括机械方法兴奋迷走神经、心脏起搏器、电复律、电除颤、导管消融以及外科手术治疗。反射性兴奋迷走神经的方法有压迫眼球、按摩颈动脉窦、Valsava 动作等。电除颤和电复律疗效迅速、可靠而安全，是快速终止上述快速心律失常的主要治疗方法，但并无预防发作的作用。心脏起搏器多用于治疗严重缓慢的心律失常，以低能量电流按预定频率有规律地刺激心房或心室，维持心脏活动频率和节律。目前针对大多数快速心律失常如房室折返型心动过速（预激综合征）、房室结折返型心动过速、心房扑动、房性心动过速、室性期前收缩、室性心动过速、心房颤动(房颤)等心律失常，可以采用导管消融的方法实现治愈的目标，由于疗效肯定，对患者
10、造成的创伤小，已成为上述快速心律失常治疗的首选措施。对于恶性心律失常如血液动力学不稳定的室速、室扑、室颤或心脏骤停幸存者，消融不成功或心律失常发作有生命危险时，应当植入心脏埋藏式除颤器（ICD）预防猝死。89 疾病预防完全预防心律失常发生有时非常困难，但可以采取适当措施，减少发生率。心律失常常见诱因包括：吸烟、酗酒、过劳、紧张、激动、暴饮暴食，消化不良，感冒发烧，摄入盐过多，血钾、血镁低等。很多心律失常发患者往往精神高度紧张、焦虑、忧郁，严重关注，频频求医，迫切要求用药控制心律失常。而完全忽略病因、诱因的防治。应当让患者保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。养成按时作息的习惯，保证睡眠。不
11、勉强运动或运动过量，不做剧烈及竞赛性活动。养成按时排便习惯，保持大便通畅。饮食要定时定量。节制性生活，不饮浓茶不吸烟。避免着凉，预防感冒。不从事紧张工作。采取合理用药。按医生要求服药，并注意观察用药后的反应。有些抗心律失常药有时能导致心律失常，所以，应尽量少用药，做到合理配伍。因为抗心律失常药可影响电解质及脏器功能。用药后应定期复诊及观察用药效果、观察药物副作用和调整用药剂量。10 疾病护理病人在心律失常发作可以引起心悸、胸闷、头晕等症状，应保证病人充足的休息和睡眠，饮食给予富含纤维素的食物，避免饱餐及摄入刺激性食物如咖啡、浓茶等。应用抗心律失常药物时，密切观察药物的效果及不良反应，防止毒副反
12、应的发生。教会病人及家属测量脉搏的方法，心律失常发作时的应对措施及心肺复苏术，以便于自我监测病情和自救。对安置心脏起搏器病人，讲解自我监测与家庭护理方法。定期复查心电图和随访，发现异常及时就诊。心律失常患者的护理，根据其护理原则，应注重如下几点：（1）注重休息，轻者可做适当活动，严重者需绝对卧床静养，室内光线一般不宜过强。（2）保持环境清静，禁止喧哗、嘈杂，尤其对严重心律失常的病人更应注重。嘈杂声音的刺激可以加重病情。（3 ）避免喜怒忧思等精神刺激，要善于做患者的思想工作，使之配合治疗，以利于康复。（4） 护理人员不能慌张、忙乱，应保持沉着，给患者以安慰。（5）护理人员操作宜轻稳，避免触动病人的卧床而引起病人情绪波动，加重病情。（6）患者的衣服不要太紧，尤其呼吸困难时，应将钮扣松开。（7）喘息不能平卧者，应用被褥垫高背部或采用半卧位。（8）有水肿者，饮食宜低盐或无盐，控制摄入水量，记录出入量，测腹围，隔日测体重。（9）经常注重观察病人，密切注重病人的症状、血压、心率。（10）假如服用洋地黄制剂，服药前应测脉搏，若脉搏在 160 次以上或 60次以下（每分钟），均需报告医生。（11）假如有心功能不全者，输液速度不宜快，以免加重心功能不全。（12）如发现病人呼吸困难，唇色紫绀，出汗，肢冷等情况，应先予吸氧，同时报告医生，及时处理。
