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1、1附件：北京市高等学校北京市高等学校市级校外人才培养基地建设项目申报书市级校外人才培养基地建设项目申报书基基 地地 名名 称：称：申申 报报 学学 校：校：合合 作作 单单 位：位：项项目目负负责责人人 ：建建 立立 时时 间：间：2北京市教育委员会高等教育处北京市教育委员会高等教育处二二 0000 八年九月八年九月申申 报报 时时 间：间：3填 表 说 明1. 本表用钢笔（或签字笔）填写，也可直接打印，不要以剪贴代填。字迹要求清楚、工整。2. 推荐表由学校校外人才培养基地项目负责人填写。所填内容必须真实、可靠，如发现虚假信息，将取消该基地参评北京市级校外人才培养基地的资格。3. 表格中所涉及
2、的项目、奖励、论文、教材等必须填写 2005年 1 月 1 日以来的情况，截止日期为 2008 年 8 月 31 日。4. 如表格篇幅不够，可另附纸。5. 申报单位（学校）和合作单位（基地所在单位）的意见务必加盖公章，否则推荐无效。4一、校企合作双方基本情况 （一）学校基本情况简介基地建设所依托的基层基地建设所依托的基层 组织组织(或职能部门或职能部门)负责人负责人联系联系 电话：电话：（二）合作单位基本情况基地建设所依托的基层基地建设所依托的基层 组织组织(或职能部门或职能部门)负责人负责人联系电话联系电话二、校外人才培养基地基本情况基地名称基地建立 时 间校企合作 开始时间 是否成立领 导
3、协调组织协议计划 合作年限 实践面向 主要专业 实习实践场 所接待能力 生活服务设 施接待能力51.1.基地建设项目负责人（校方）情况基地建设项目负责人（校方）情况姓 名性 别职 称从事专业年 龄学历(学位)所属单位所在部门职务（职称）办公电话移动电话邮 编联系地址电子邮件 地址实践教学建设与改革情况62.2.基地建设项目负责人（合作方）情况基地建设项目负责人（合作方）情况姓 名性 别职 称从事专业年 龄学历(学位)所属单位所在部门 职务（职称）办公电话移动电话邮 编联系地址电子邮件 地址科研成果与技术创新情况73.3.基地成员情况基地成员情况（成员人数 ）序号序号姓姓 名名年年 龄龄专专 业
4、业职职 称称最最终终学学历历 （学位）（学位）所在所在单单位位职务职务在基地建在基地建设设中中 要承担的任要承担的任务务备备注注（根据人数复制、填写，限 15 名主要成员）8基地成基地成员员承担承担实实践教学或科研与技践教学或科研与技术创术创新情况新情况简简介介94.基地承担的主要基地承担的主要实习课实习课程及程及专业专业学生学生（2005 年以来）实习课程涉及专业学生人数起止时间5.基地接待其它学校学生基地接待其它学校学生实习实习情况情况（2005 年以来）学校名称学生专业接待时间接待学生人数10三.基地建设、改革与发展取得的主要成绩校企合作的历史沿革，合作范围和形式，合作双方在基地建设中 所起的作用；校外人才培养基地的组织结构，基地的特色；校外人才 培养基地在自身教学改革与建设，实践教学内容及科研促进教学等 方面取得的成绩；基地的示范与辐射作用。11四、校外人才培养基地今后的建设思路12五、推荐与评审意见学校推荐意学校推荐意见见： ：主管校主管校长长年年 月月 日日合作方推荐意合作方推荐意见见： ：主管主管领导领导年年 月月 日日专专家家组评审组评审意意见见： ：专专家家组组长组组长年年 月月 日日北京市教育委北京市教育委员员会意会意见见主管主管领导领导年年 月月 日日
