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1、心房颤动的规范化治疗1 1流行病学流行病学最常见的持续性快速心律失常最常见的持续性快速心律失常 人群中的患病率人群中的患病率2 2 美国共约有美国共约有220220万患者，每年新增万患者，每年新增1616万以上万以上 患病率随年龄而增加，患病率随年龄而增加，50505959岁为岁为0.50.5，8080 89 89 岁为岁为9 92 2心房颤动的流行病学v累积发生率男性为2.2%、女性为 1.7 %v70左右的房颤发生在器质性心脏病患者v大约30的房颤无任何可寻的病因v病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率随年龄增加明显升高3 3心房颤动在心律失常的病人中占12.5至13.0陈灏珠等：中华内
2、科杂志，陈灏珠等：中华内科杂志，20032003；4242：82982983283214% 病态 窦房结综 合征13% 心房颤动8% 房 室传导 阻滞7% 预激综合征8%室上 性心动 过速 39% 期前收缩11% 其它58.3%室上性 心动过速 20.8% 期前收 缩12.5% 心房颤动4.2% 室性 心动过速4.2% 其它5050年代年代9090年代年代4 4病病 因因传统基本心脏病依次排列常为：传统基本心脏病依次排列常为：风心病、甲亢、冠心病、高心病、风心病、甲亢、冠心病、高心病、心肌病、先心病、肺心病、心肌病、先心病、肺心病、缩窄性心包炎、病窦、缩窄性心包炎、病窦、原因不明（特发性）原因
3、不明（特发性）5 5病病 因因老年老年58.158.1平均年平均年龄龄龄龄65.565.5岁岁岁岁 高血高血压压压压病病40.340.3男男: :女女13:1213:12 冠心病冠心病34.834.8占占住院病人住院病人7.97.9 心力衰竭心力衰竭33.133.1 风风风风心病心病23.923.9阵发阵发阵发阵发 性房性房颤颤颤颤33.733.7 特特发发发发性房性房颤颤颤颤7.47.4持持续续续续性房性房颤颤颤颤16.716.7 心肌病心肌病5.45.4永久性房永久性房颤颤颤颤49.549.5 糖尿病糖尿病4.14.11999199920012001年我国年我国4141家医院家医院9297
4、9297例房颤住院病人基本病例房颤住院病人基本病 因回顾性分析（单项）因回顾性分析（单项）中国医学论坛报中国医学论坛报 20032003年年7 7月月3 3日日 第第2 2版版6 6解剖生理病变基础解剖生理病变基础 心房扩大，压力增高（高血压、冠心病、风心心房扩大，压力增高（高血压、冠心病、风心 病、心肌病、甲亢，左房为主；先心病、肺心病病、心肌病、甲亢，左房为主；先心病、肺心病 ，右房常见），右房常见） 心房肌缺血、梗死、纤维化（高血压、冠心病心房肌缺血、梗死、纤维化（高血压、冠心病 、风心病）、风心病） 心房肌炎症、坏死、纤维化（风心病、心肌病心房肌炎症、坏死、纤维化（风心病、心肌病 、甲
5、亢）、甲亢） 心房各部分割成小岛电活动不一致心房各部分割成小岛电活动不一致7 7特发性房颤特发性房颤 可能有导致折返的异常旁道可能有导致折返的异常旁道 可能自律神经失调，心房对其介质敏感可能自律神经失调，心房对其介质敏感如迷走兴奋如迷走兴奋释出释出Ach Ach 作用于作用于MM受体受体激活激活I IkAch kAch 增加钾增加钾 离子外流离子外流加速细胞复极化加速细胞复极化APDAPD缩短，缩短，ERPERP离散度增加离散度增加如交感兴奋如交感兴奋激活激活I Iksks和和I Ikur kur APDAPD、ERPERP缩短（心房肌缩短（心房肌ERPERP） 可能为家族性基因突变可能为家族
6、性基因突变染色体染色体1010q q22222424（BrugadaBrugada 1997 1997）1111P P15.515.5的的KCNQ1KCNQ1（陈义汉陈义汉 20032003）6 6q q14141616（EllinorEllinor 2003 2003）8 8发病机理发病机理1. 1.多发微波折返学说（多发微波折返学说（Moe 1962Moe 1962年，年，Multiple wavelet Multiple wavelet re-entryre-entry） 多发微波以紊乱方式经过心房多发微波以紊乱方式经过心房 互相碰撞、再激动和再形成互相碰撞、再激动和再形成 有足够的心房
7、组织块来维持此有足够的心房组织块来维持此多发微波折返多发微波折返Moe GKMoe GK：Arch Intern Arch Intern PharmPharm TherTher 1962;140:183188 1962;140:1831889 9 AllessieAllessie 1984 1984年：核心微波折返环概念。年：核心微波折返环概念。至少需要至少需要5 56 6个折返环，少于个折返环，少于3 3个房颤不能维持。个房颤不能维持。 WinfreeWinfree 1989 1989年：自旋波概念。年：自旋波概念。心肌兴奋波旋涡形成自旋波心肌兴奋波旋涡形成自旋波 KecskemetiKec
8、skemeti 等等 19851985年：心房易感性概念年：心房易感性概念心房内有传导减慢区域和多种不应性，使心房异位心房内有传导减慢区域和多种不应性，使心房异位 搏动在搏动在“ “易感期易感期” ”造成多发微折返造成多发微折返AllessieAllessie MA et al:Circulation 1984;70:123 MA et al:Circulation 1984;70:1231010发病机理发病机理2. 2.快速发放冲动灶学说（快速发放冲动灶学说（HaissaguerreHaissaguerre 等等 19971997年，年，Rapid Rapid firing focusfir
9、ing focus） 左、右心房，肺静脉，冠状静脉左、右心房，肺静脉，冠状静脉窦和腔静脉口或其内一定距离处窦和腔静脉口或其内一定距离处肌袖，有快速发放冲动灶，肌袖，有快速发放冲动灶，驱使周围心房组织产生房颤，然驱使周围心房组织产生房颤，然后由多发微波折返机制维持。快后由多发微波折返机制维持。快速发放冲动停止后房颤得以继续。速发放冲动停止后房颤得以继续。Haissaguerre,MHaissaguerre,M et al:N et al:N EnglEngl J Med,1998;339:659666 J Med,1998;339:6596661111发病机理认为起自肺静脉肌袖。2000年，Ch
10、en等 发现肺静脉心肌组织具有自律性。 现在一般认为，这些具有自律性的细胞产 生房早，然后引发房颤。1212郭继鸿：新概念心电图 20021313发病机理发病机理3 3. .其他学说其他学说 自律性学说：心房内有多个自律灶，其兴奋性增加自律性学说：心房内有多个自律灶，其兴奋性增加( (ScherfScherf 1947)1947) 环行运动学说：环行中环行运动学说：环行中“ “母环母环” ”不断发放冲动激动环外心房肌不断发放冲动激动环外心房肌“ “子子 环环” ”（Mines 1913Mines 1913，Lewis 1920Lewis 1920）, “, “母环母环” ”逆钟向运行，依托三尖
11、逆钟向运行，依托三尖 瓣峡部和右心房界嵴等。瓣峡部和右心房界嵴等。Scherf,D.:ProcScherf,D.:Proc Soc Exp Bio Med Soc Exp Bio Med 1947;64:2332391947;64:233239Mines,G.R.:J Mines,G.R.:J PhysiolPhysiol 1913;46:3493831913;46:349383Lewis,T.et Lewis,T.et al:Heart,1920;7:191245al:Heart,1920;7:1912451414维维 持持 机机 制制1. 1.电生理重构。房颤一旦启动，引起电生理改变电生理
12、重构。房颤一旦启动，引起电生理改变 心房肌不应期缩短，离散度增加，动作电位时程缩短心房肌不应期缩短，离散度增加，动作电位时程缩短 ，使房颤更易维持或终止后再启动，房颤发作间期延，使房颤更易维持或终止后再启动，房颤发作间期延 长直至持久性（房颤连缀现象，长直至持久性（房颤连缀现象，AF begets AFAF begets AF） 窦房结功能不全。房颤发作之间出现窦缓和窦性静止窦房结功能不全。房颤发作之间出现窦缓和窦性静止 ，进一步增加异位搏动发生和再启动房颤的能力，进一步增加异位搏动发生和再启动房颤的能力 房颤终止后电重构约在一周后消失。房颤终止后电重构约在一周后消失。AllessieAlle
13、ssie MA et al: Am J MA et al: Am J CardiolCardiol 1996;77:10A23A 1996;77:10A23A1515维持机制维持机制2 2. .组织结构重构组织结构重构 房颤中左心房增大有助于房颤的维持（转复窦性房颤中左心房增大有助于房颤的维持（转复窦性 并维持窦律后左心房增大减轻，情况可好转）并维持窦律后左心房增大减轻，情况可好转） 心房肌萎缩、纤维化等心房肌萎缩、纤维化等 心房肌局部心房肌局部RASRAS激活，促进间质纤维化激活，促进间质纤维化Grant AO:Am J Cardiol,1998;82:43N49NGrant AO:Am J
14、 Cardiol,1998;82:43N49N1616维持机制维持机制3. 3.离子通道重构离子通道重构 房颤时心房肌细胞离子通道发生功能性变化，主要房颤时心房肌细胞离子通道发生功能性变化，主要成为维持房颤的功能性基质，但也可能是启动机制成为维持房颤的功能性基质，但也可能是启动机制 钠离子通道密度下降，钠离子通道密度下降，钙离子通道密度下降钙离子通道密度下降, , Ito Ito 、IKrIKr 、IKsIKs 、Ikur Ikur 密度下降密度下降1717临床分类临床分类分分类类类类临临临临床特点床特点发发发发作情况作情况治治疗选择疗选择疗选择疗选择 初发发房颤颤 （recent onset
15、 AF）有症状可复发发或不 复发发不需预预防性抗心律失 常药药治疗疗，除非症状 严严重无症状 发发生时间时间 不明 阵发阵发 性房颤颤 （paroxysmal AF ）持续时间续时间 7日,反复发发作控制心室率，必要时时 抗凝或转转复和预预防性 抗心律失常药药治疗疗或以前转转复过过非自限 永久性房颤颤 （permanent AF ）不能终终止发发作控制心室率，必要时时 抗凝终终止后又复发发 无转转复愿望引自引自ESCESC和和NASPENASPE资料资料1818临床主要表现临床主要表现 快速不规则心搏，病人不适、焦虑快速不规则心搏，病人不适、焦虑 房室传导不协调，影响心脏舒缩功能，心搏量房室传导不协调，影响心脏舒缩功能，心搏量 减少，心力衰竭减少，心力衰竭 心房内血液停滞，引起血栓栓塞心房内血液停滞，引起血栓栓塞1919临床特殊表现临床特殊表现 从窦性突发房颤，心室率很快时引起头昏、黑矇或从窦性突发房颤，心室率很快时引起头昏、黑矇或 晕厥晕厥 从房颤突转窦律，有较长间歇时亦可发生头昏、黑从房颤突转窦律，有较长间歇时亦可发生头昏、黑 矇或晕厥矇或晕厥 原有器质性心脏病者引发心衰甚至肺水肿，心绞痛原有器质性心脏病者引发心衰甚至肺水肿，心
