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1、二 O 一四年医政半年工作检查评分标准检检查查内内容容评评分分办办法法标标准准 分分实实得得 分分 一一、依依法法执执业业及及医医疗疗安安全全管管理理 ( (1 15 5 分分) ) 1、 医疗机构执业许可证 持有率100。 2、严格按照核准的诊疗科目执业，未经批准不 得更改或加挂机构名称，无出租或承包科室。3、新技术、新项目实行报告审批制度。 4、聘用人员按时上报，卫生技术人员均取得相 应资格并注册，医师、护士在法定期限内办理变 更、注销等执业手续。 5、医生持证上岗率达100，严禁不具备执业医 师资格人员单独开具处方。护士持证上岗率 100。6、定期组织专班开展本单位及承办 社区卫生服 务
2、站、延伸点及辖区村卫生室的医疗安全督导， 每月不少于一次，督导记录必须是督导人与医 疗单位负责人双签名。城区每单位抽检 1-2 个 社区卫生服务站或延伸点，乡镇抽检 1-2 家村 卫生室。1、发现一个机构无证或不校验不得分。 2、擅自设立“中心”及更改、加挂机构名称 扣1 分，擅自增设科目扣1 分，有出租或承包 科室现象扣2 分。 3、查资料，有一项无报批手续不得分。 4、查看人事名册，随机抽取10 名医护人员， 使用非卫生技术人员不得分，未及时上报和办 理手续扣1 分。 5、查看排班及病历签名，不具备执业医师资 格人员不得单独值班和开具处方，未取得执业 护士证书不得单独值班和签名。6、查看单
3、位督导记录，进行现场核查，半年 少于6 次扣3 分，现场核查人员及医疗安全管 理情况，一处不规范扣0.5 分1 分 2 分1 分 2 分3 分6 分二二、三三好好一一满满意意活活动动 ( (5 5 分分) ) 1、组织机构健全 ,有专班,制定有工作方案。 2、是否利用宣传栏、橱窗、横幅、电子显示屏 等载体积极营造活动氛围 ,是否编发简报、信息。 3、有医德医风建设制度、奖惩措施，开展活动 的记录,公示举报电话，门诊及住院部设有意见 箱。是否开展病人满意度调查。 4、门诊提供有就诊咨询及其他便民措施，环境 清洁、舒适，服务标识规范、醒目，有预防意外 的警示标识，医疗区域内设禁烟标识。 5、是否实
4、施湖北省门 (急)诊通用病历。1、查记录、文件 2、一项不符合格要求扣0.5 分3、缺一项扣1 分，综合满意度低于90不得 分。4、实地查看， 1 处不符合要求扣0.5 分5、现场查看1 分 1 分1 分1 分1 分三三、医医疗疗质质量量管管理理与与控控制制 ( (4 43 3 分分) ) 1、建立有院、科二级质控组织，临床科室、医 技科室等相关科室设有兼职质控员。 2、制定有全院质管方案和各部门考核标准，医 院每月组织专班开展质控检查，有记录及改进措 施，资料完整连续。3、严格落实医疗质量和医疗安全核心制度 ,做到 人人知晓. 4、推进公立医院改革，加强医疗成本控制。 推行 临床路径工作，乡
5、镇卫生院加强中医科建设， 开展中医药适宜技术的推广。 5、三基理论考试，卫生院及专科医院抽 2 名医生， 二级医院抽内、外、妇、儿、中5 名医生。 6、病案质量管理。有专或兼职质控员，每月对 病历质量进行考核评价，甲级病历率 90，无 丙级病历。建立有病案管理制度，病案管理部门 的人员配置与服务设施能满足工作要求，建立有 相应的借阅、使用及复印管理制度。 7、科室设置齐全，各科室具备开展正常工作的 条件、人员和设备，各科室之间能定期开展联系 会。各科建立有规章制度和卫技人员岗位职责。 有供各科使用的诊疗及操作常规，不超过 2 年进 行修订一次。 8、急诊管理。门诊设置有急诊科（处置室），住 院
6、部各科室设置有急救室，急诊标志醒目，急救 药品及设施齐全，药械完好率100，急救室内 各种急救流程图上墙，配置有专用的急救车。 抢 救室内必备心电监护仪、吸引器、洗胃机、心 电图机、气管插管设备、简易呼吸气囊，常用 的抢救器械、无菌包齐全）1、查看医院文件。 2、查看方案、考核标准及检查记录，无方案 扣2 分，无考核标准扣2 分，考核标准未细化 扣1 分，频次少于6 次扣5 分，无改进措施记 录扣1 分。 3、查看首诊医师负责制、三级医师查房制、 疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨 论、死亡病历讨论、交接班等核心制度汇编， 查看落实情况。无汇编扣2 分，一项落实不好 扣1 分。 4、现场
7、查看工作开展情况，对工作进度慢， 工作落实不好扣1 分。 5、按照参考人数70%合格率定合格线，根据单 位参考人数确定扣分。 6、抽查5 份运行病历和5 份出院病历，未按 要求及时书写， 1 处不符合规定扣0.5 分。病 案室制度不健全扣1 分，借阅和复印病历无登 记和申请复印人的证明材料扣1 分。7、设置独立的门诊部、住院部、有独立的内 科、外科、妇产科、儿科，感染病门诊、急救 室符合相应标准。各医技科室布局与工作流程 安全合理，一项不符合要求扣1 分。制度职责 未上墙或不全扣1 分，诊疗及操作常规未定期 修订扣1 分。 8、发现一种过期急救药品扣2 分，无专用的急 救车扣1 分，急救车内物
8、品和器械不全扣2 分， 未处于应急状态扣2 分。2 分8 分10 分2 分3 分10 分3 分5 分四四、科科教教工工作作（ 5 5 分分） 1、年度计划。制定本年度继续医学教育计划 (1 分)，按照计划开展和完成工作。 2、培训学习。有专职或兼职人员负责医院继续 医学教育工作(1 分)，对职工进行质量和安全教 育和培训，半年不少于6 次，培训率95%， 3、进修学习。 按照在职在岗人员不低于 3%选送 医务人员到上级单位进修学习。 4、积极申报省、市级继续医学教育项目。建立 继续医学教育管理系统（科教管理平台），加强系 统管理，做到平日学习在系统内有记录。1、无计划扣1 分，未开展工作扣1
9、分。2、查人员花名册、记录、笔记，一处不符合 要求扣0.5 分。3、计算比例进行扣分4、省级继续教育项目申报成功加2 分，市级加 1 分，查看系统管理情况。1 分2 分1 分1 分五五、输输血血管管理理（ 3 3 分分） 1、成立有输血管理组织，严格执行输血操作规 范。(1 分) 2、无私自采、供血现象，定期开展无偿献血知 识宣传活动。 （1 分） 3、积极组织无偿献血工作，完成2013 年无偿献 血计划1、查看用血的报批登记记录，输血登记本， 输血申请单， 1 处不符合要求扣0.5 分。 2、查看病历资料及检验记录，有私采自供现 象不得分，无宣传记录扣1 分。 3、完成计划数扣1 分，超额完
10、成加1 分。1 分1 分1 分六六、护护理理管管理理( (2 22 2 分分) ) 1、护理人员仪表、着装规范，佩戴胸牌，服务 热情，护理单元布局合理、清洁、整齐。 2、建立有院、科二级护理质控体系，制定有全 年护理质控方案及不同科室护理质量考核标准， 医院每月组织专班开展护理质控检查，有记录及 改进措施，资料完整连续。 3、开展整体护理病区达100，二级医院实施优 质护理服务病区达到50%，其他单位要在不同科 室进行试点1 个。 4、严格落实护理核心制度 ,做到人人知晓.5、三基理论考试，卫生院及专科医院抽 2 名护士， 二级医院抽内、外、妇、儿、中5 名护士。 6、护理病历书写合格率 90
11、。7、供应室布局合理，污染区、靖洁区、无菌物 品存放区划分清楚，标志醒目，物品陈放有序并 有指示标签和责任人的签名 (1 分)，按规定进行 消毒灭菌效果和环境卫生学监测，灭菌物品合格 率100，操作高压蒸汽灭菌锅人员持证上岗 (1 分)，制定有供应室工作制度、岗位人员职责及 操作规程。(1 分)1、一项不合要求扣1 分，扣完为止。2、查看文件、方案、考核标准及检查记录， 质控体系不健全扣1 分，无方案扣1 分，无考 核标准扣2 分，考核标准未细化扣1 分，未开 展检查扣8 分，检查频次少于6 次扣4 分。无 改进措施记录扣1 分。 3、实地查看工作开展情况。4、查看查对制度、交接班等核心制度汇
12、编及 护士落实情况。无汇编扣1 分，一项落实不好 扣1 分。 5、按照参考人数70%合格率定合格线，一人不 合格扣1 分 6、抽查存档及在架护理病历，一处不符合要 求扣0.5 分，扣完为止。7、一项不合要求扣0.5 分，扣完为止。2 分7 分2 分5 分2 分2 分2 分七七、医医院院感感染染管管理理（ 1 10 0 分分） 1、医院感染管理组织健全，配备有专兼职人员， 制定有全年质控方案及不同科室质量考核标准， 医院每月组织专班开展质控检查，有记录及改进 措施，资料完整连续。 2、重点部门的消毒管理如口腔科、手术室、治 疗室、产房、临床检验部门、供应室、血透室、 内窥镜室等，器械清洁消毒灭菌
13、处置程序规范， 消毒液配置正确，物体表面及地面清洁符合要求。 清洁用品如抹布、拖把使用后要进行浸泡消毒， 拖把要分开使用 . 3、加强手卫生宣教，在明显处张贴有洗手正确 姿势图，抽考2 名医护人员正确的洗手方法。 4、对医院感染各项指标有统计分析，院内感染率 8，医院感染漏报率 10，医疗器械灭菌 合格率达100。1、查看文件、计划、考核标准及检查记录， 质控体系不健全扣1 分，无方案扣1 分，无考 核标准扣2 分，考核标准未细化扣1 分，未开 展检查扣3 分，检查频次少于6 次扣2 分。 2、实地查看措施落实及记录情况，一处不符 合要求扣1 分，扣完为止3、无张贴图扣1 分，1 人洗手方法不合格扣1 分 4、抽查在夹病历10 份，计算医院感染率和漏 报率。 5、进货渠道不正规不得分，无记录扣 1 分，使3 分3 分2 分1 分1 分5、一次性医疗用品的购入、贮存和使用规范、 使 用后处理正确并有记录用后处理不规范扣1 分
