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1、姓名:孙长明性别:男年龄:75床号:7 床病案号:862855入院日期:2012-6-25 出院日期:病病历历小小结结: :患者老年男性,主要表现为“右侧肢体无力伴言语不能 28 天”入院。既往脑梗死病史 2 次,分别为 10 年前及 2 年前,经治疗后无明显后遗症。发现血压不稳病史 2 年余。主要表现为言语不能,吞咽障碍,混合性失语,右侧肢体肌力 O 级;右下肢肌张力轻度增高。头颅 MR:左侧侧脑室旁急性梗塞灶。主要主要诊诊断:断:1.急性脑梗死;2.高血压病2级,极高危组;3.阑尾切除术后;4.陈旧性脑梗死。康复康复评评定:定:美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分:17 分,Bru
2、nnstorm 偏瘫评分:上肢 I 级,手 I 级,下肢 I 级,日常生活 ADL 量表:0 分;改良 Ashworth分级:I 级。改良 Rankin 评分:5 级。高级脑功能评价:不配合。康复康复诊疗计诊疗计划:划:1.康复康复项项目:目:肢体训练、针灸、踏车、气压、低、中频、生物反馈及吞咽训练。2.注意事注意事项项: :血压不稳,不能进行痛楚表达,右肩关节半脱位。康复目康复目标标: :近期康复目标:恢复肢体部分力量,预防肺部感染、尿路感染、褥疮等并发症;远期康复目标:进行独立站、坐,能够经口进食。医师:刘洪武康复康复训练过训练过程:程:北北 京京 军军 区区 总总 医医 院院 康康 复复 医医 学学 科科康康 复复 治治 疗疗 评评 定定康复康复训练训练小小结结: :技师: