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1、1 耳鸣诊断与治疗新进展内容提要； 一、耳鸣定义；二、流行病学调查；三、耳鸣诊断；四、耳鸣治疗；五、耳鸣进展一、耳鸣定义?定义：在无外界相应的声源或电刺激时耳内有响声的主观感觉。特征(1) 无外界声源， (2) 是一种主观感觉。根据定义，不存在主观与客观之分。但临床一直沿用至今。客观耳鸣：有声源，能被他人听到，如肌源性耳鸣，耳咽管异常开放征。?幻听：精神病人才有幻听，有意义的语言对话。幻像：音乐家或创作人员耳内常有乐声，提示有轻度的精神异常。?关于“慢性”耳鸣: 慢性耳鸣 Chronic Tinnitus，病程 1年；急性耳鸣Acute Tinnitus病程10dB，17%；不能掩蔽型重度感音
2、神经聋(突聋 ), 6%；临床应用较少，但与治疗效果关系密切。（六）全身检查 ?全身检查；呼吸、血压、脉搏、神经系统 ?实验室：血生化、血流变学( 血脂、血粘度、胆固醇、甘油三脂等) 。 ?影像学：颞骨CT,脑 MRI,颈椎 X线片或 CT，TCD,颈部大血管多普勒，DSA-血管搏动性耳鸣（七）耳鸣的心理学问题?心理因素引起的耳鸣：占21% 。举例：外伤性鼓膜穿孔，癔病性耳鸣，焦虑引起的耳鸣。?耳鸣引起的心理反应：占67.7%。举例：严重的综合症性耳鸣，镫骨手术后耳鸣，颞骨全切术后严重耳鸣。?分不清先后（混合性）：占11.3%。病因不明的耳鸣。（八）耳鸣评估（代偿- 未代偿）?耳鸣问卷 ( 自
3、评量表 ) （包括 5大方面 27个问题）。听力、情感、生活、健康、记忆力；无-1 ，轻-2 ，中 -3 ，重 -3 ，极重 -4 ；总分 108分， 27分- 轻度耳鸣， 54分- 中度耳鸣， 81- 重度耳鸣，108分极重度耳鸣?医生评估：耳鸣匹配，耳鸣问卷，可用焦虑量表、抑郁量表、90项症状自评量表?患者评估：耳鸣音调评估低调、中调、高调。耳鸣响度评估0级：无耳鸣； 1级耳鸣轻微响，似有似无；2级耳鸣轻微响，但肯定可听到；3级耳鸣中等响度；4级耳鸣很响；5级耳鸣很响，有吵闹感；6级耳鸣极响，难以忍受。耳鸣严重程度轻度：间歇发作，或仅在夜间或安静环境下出现轻微耳鸣，偶尔心烦；中度：持续耳鸣
4、，在噪杂环境中仍感受到耳鸣，中度心烦；重度：持续耳鸣，严重影响听力、情绪、睡眠、工作和社交活动；极重度：长期持续耳鸣，难以忍受耳鸣带来的极度痛苦。4 （九）耳鸣问卷（耳鸣自评量表）?表2 耳鸣问卷问题序无轻中重极重我的耳鸣近来加重了1 0 1 2 3 4 耳鸣影响我生活的乐趣0 1 2 3 4 耳鸣干扰我辨别声源方向的能力3 0 1 2 3 4 耳鸣影响我对电视节目的理解力0 1 2 3 4 耳鸣使我躲避噪声环境5 0 1 2 3 4 耳鸣影响我在噪声中的语言理解能力0 1 2 3 4 耳鸣让我在社交场合感到不自在7 0 1 2 3 4 耳鸣常常使我早醒0 1 2 3 4 耳鸣使我不能集中精力
5、9 0 1 2 3 4 耳鸣影响我的家庭和睦0 1 2 3 4 耳鸣使我抑郁11 0 1 2 3 4 耳鸣影响我与周围人的交往0 1 2 3 4 耳鸣造成我精神紧张13 0 1 2 3 4 耳鸣使我不能完全放松0 1 2 3 4 耳鸣使我的抱怨越来越多15 0 1 2 3 4 耳鸣使我夜间睡眠困难0 1 2 3 4 耳鸣使我感到疲倦17 0 1 2 3 4 耳鸣使我感到身体不稳定0 1 2 3 4 耳鸣使我感到全身不舒服19 0 1 2 3 4 耳鸣影响了我与亲属的关系0 1 2 3 4 耳鸣使我的语言理解能力下降21 0 1 2 3 4 耳鸣使我感到厌烦0 1 2 3 4 耳鸣使我对别人的讲
6、话反应迟钝23 0 1 2 3 4 耳鸣使我感到忧虑0 1 2 3 4 耳鸣影响我治愈的信心25 0 1 2 3 4 耳鸣影响我的自尊心0 1 2 3 4 由于耳鸣，我经常有挫折感27 0 1 2 3 4 （十）初步诊断?定因老年人耳鸣多病因, 主观特发性耳鸣SIT ?定位耳源性/全身性；外 / 中/ 内耳，中枢?定性主观 / 客观?定量医生的评估( 耳鸣匹配、耳鸣问卷) 、患者自己评估( 耳鸣音调、响度、耳鸣严重程度) 四、耳鸣治疗?病因治疗略。 因无“病因”， 多数比较困难。 所谓的“病因”，与耳鸣并无一一对应关系。5 ?对症治疗病因不明，病因明确但久治不愈，病因治愈后仍遗留长期严重耳鸣。
7、?对因对症同时治疗，更多地对症治疗。?方法很多，如掩蔽、松弛、催眠、心理咨询和心理治疗，药物治疗，外科手术，电刺激，中医中药等。耳鸣习服疗法 (Tinnitus Retraining Therapy，TRT)，是 - 种综合疗法。（一）耳鸣习服疗法1、主要目的；为达到对耳鸣的适应或习惯(Adaptation, Habituation) 学会与耳鸣共处(learn to live with tinnitus) 耳鸣仍响但对病人没有任何影响，包括睡眠、情绪、工作和学习等。2、耳鸣习服疗法的适应症；长期、严重耳鸣；病因不明；耳鸣病因明确但久治不愈，如梅尼埃病、听神经瘤、耳硬化，高血压病、高血脂症、颈
8、椎病等；病因治愈后仍遗留耳鸣，如突聋后的耳鸣。3、主要步骤；耳鸣不全掩蔽，松弛训练，转移注意力，心理咨询和治疗，药物。4、耳鸣不全掩蔽：音量小于耳鸣响度，助听器:首选；掩蔽器：耳内式，耳背式，盒式，床边式，集体掩蔽器，磁带,CD光盘 , 掩蔽声：纯音、窄带噪声、白噪声、自然界声音。5、松弛训练：深呼吸：深、慢、稳；腹式呼吸；松弛训练：身体各部位逐步由紧张进入完全和深度的肌肉松弛状态。首先是面部肌肉包括眼、颌甚至舌肌，然后是全身肌肉。6、转移注意力；当注意耳鸣时，耳鸣很响甚至烦人。不注意时就忘了，忙起来就忽略了。一旦想到耳鸣，马上把注意力转移开，转移到其它事情上。7、心理咨询和治疗?对耳鸣有正确
9、认识：耳解剖和生理知识， ?不要给予任何负面意见：如耳鸣不可治，没有办法，是绝症等。 ?努力消除引起耳鸣的心理因素和耳鸣引起的心理反应，控制消极情绪以免加重耳鸣 ?对严重心理障碍请心理或精神科会诊。8、耳鸣习服磁带和光盘?上集： A面：白噪声 6min，海浪及海鸥声8min，自然界中动物的叫声8min，轻音乐 8min ?下集： A面：白噪声 6min，下雨声及驼铃声8min，轻音乐 8min，轻音乐 8min ?A面和 B面内容相同，不用倒带。使用4-6h/d ，工作和休息时都应该听；不全掩蔽音量；每次不超过 1小时。9、磁带和 CD 光盘的效果?掩蔽耳鸣；身、心最大松弛；分散病人对耳鸣的注
10、意力；促进睡眠。?帮助患者快速适应和习惯耳鸣。使用本系统后， 大部分病人能够立即感受到耳鸣响度的减小。?能接受或认同耳鸣习服疗法的理论，并自觉坚持习服训练的人，效果好。10、疑惑与例证6 ?磁带能治耳鸣吗？类似药瓶，瓶不值钱，但药值钱。?耳鸣用药治不好；耳鸣磁带治好心理定式需要反复强化。11、举例对火车声的遗忘、淡化、习惯；对鼾声的习惯；对衣服的适应和习惯，甚至需要12、 TRT 利用各种现象治疗耳鸣?白天耳鸣轻，晚上重噪声掩蔽；忙起来、读小说、注意力集中于工作忘掉耳鸣，转移注意力；劳累、心烦、情绪不佳时耳鸣重，情绪好时耳鸣轻与心理有关，保持乐观，放松训练；耳鸣认识：耳鸣无重大危险。?把现象变
11、成系统化、理论化的耳鸣观。13、有关耳鸣疗效标准的几个问题?没有客观标准，大多按主观标准：耳鸣响度匹配、主观感觉分级（0-6 级）、医生的主观评价。耳鸣匹配仍是主观的，不是半客观的。?耳鸣习服疗法考察耳鸣和心理两个方面；近期疗效，远期疗效。应该随访。按耳计算，按人或例计算。14、耳鸣习服疗法疗效?疗效标准： 耳鸣 +心理 ，按例计不按耳记?痊愈：完全适应；显效：大部分适应；有效：部分适应；无效：不适应15、常用药物舒耳丹、利多卡因；芬那露，安定，多虑平，百忧解，戴安神；敏使朗，银可络，都可喜， 川芎嗪， 丹参； 金纳多， 意速，凯时， 东菱精纯克栓梅； 弥可保， ATP ， VB1,VB12,
12、腺苷辅酶维生素B12；军人：愈风宁心片、腺苷谷胺片，西比灵16、举例 1 突聋治疗后遗留长期严重耳鸣?突聋治疗 3月后治愈或未治愈仍遗留长期严重耳鸣耳鸣从次要症状首要症状成为第一主诉耳鸣专科门诊对症治疗。?这属于原因明确但治疗后仍遗留长期严重耳鸣的情况。（1）对症治疗具体方法?首先解释：耳鸣不是由严重或致命的疾病引起的，而是突聋的后遗症，不必担心、焦虑。耳鸣不会引起突聋的反复发作。耳鸣是耳蜗功能正在恢复的表现，患者对耳鸣应有正确的态度和认识，应该逐渐接受这种现实。?从一般现象引导患者接受习服疗法的理论，劝导和说服患者按照习服疗法的要求，进行训练，以尽快适应和习惯耳鸣。（2）告诉患者从二方面进行
13、耳鸣治疗，一是药物，二是耳鸣习服疗法。要特别请患者注意，不要长期使用药物，放弃对药物的依赖，让患者明白耳鸣没有特效药，任何药物都可以试，但不要轻信游医蒙药和小广告的内容，否则经济上有损失不说，有可能还会被药物的付作用7 所损害。要想信科学。科学的方法是，试用药物，但长期还是习服疗法。（3）除外伤、手术后、血管搏动性耳鸣外，都应进行利多卡因试验（1mg/kg体重 +40mlNS 静推5min以上），如果注射后耳鸣无加重，则应继续治疗3个疗程（每日一次，7-10 天一个疗程）。观察耳鸣缓解情况。3个疗程后如果耳鸣仍不缓解，也不要再注射。（4）其他常用药物：舒耳丹5片， 3/ 日，共 2月；弥可保
14、1片， 3/ 日，共 2月。如果心理问题较严重，可用多虑平或百忧解。（5）如果遇到顽固性耳鸣，可试用多种方法：如电刺激，针灸等。卡马西平：递增法；全量法100mg/次/d ，6d后600mg ，维持 2-3 周后逐渐减量。或200mg，tid ， 2-3 周后逐渐减量。17、举例 2 长期严重的血管博动性耳鸣?病因明确： 比如血管畸形、 动静脉瘘、 颈静脉球体瘤等。分泌性中耳炎也可引起搏动性耳鸣。?未找病因：经济或者技术的原因，不能进行血管造影?未找到病因：进行了血管造影，也未发现异常。?未手术或术后仍耳鸣：经济或技术的原因。?以上几种情况均需要对症治疗。具体方法 ?首先解释：血管博动性耳鸣是
15、常见的，病因明确了，就不要过分担心，应积极配合医生进行治疗，患者应该对耳鸣有正确的认识，消除疑虑和紧张。?同突聋的 2、3。 ?掩蔽可能是比较适宜的方法，可用掩蔽器或耳鸣习服磁带或光盘。 ?此类耳鸣没有什么药物可选择，利多卡因常无效。18、举例 3 听神经瘤术后长期严重耳鸣?患者马某某，男，45岁，左耳听神经瘤术后耳鸣加重2年，严重影响情绪、生活、与亲属的关系、工作和记忆力，有时想自杀（有准备和行动）。?这属于病因去除后仍遗留长期严重耳鸣的情况。主要是对症治疗。具体方法?首先解释：增加患者的认同感，单侧听神经瘤是良性肿瘤，发展缓慢，术后可能复发，但进展极慢， 不致有生命危险。既然发生了本病，就
16、应该积极面对它，调整心态， 积极配合治疗。?同突聋的 2、3。?利多卡因常无效，加重耳鸣。可用卡马西平。?如果心理反应很重，可用多虑平或百忧解。五、耳鸣展望（一）耳鸣假说听神经自发放电；钙失平衡；非听系的参与；自发性耳声发射；耳鸣中枢；1、耳鸣有中枢的证据-1 ?在耳蜗功能障碍完全恢复之后，耳鸣仍持续存在。8 ?在迷路切除和第八对颅神经切断后耳鸣也仍然存在。 ?聋人的耳鸣可以在耳蜗植入后受到抑制。 ?一耳的耳鸣可以被同侧和对侧噪声所掩蔽。 ?PET 证据：左侧听皮层高代谢活动。2、耳鸣有中枢的证据-2 ?只有当人处于意识清醒时才会有耳鸣的感觉，睡眠、全身麻醉、昏迷或意识丧失时不会有耳鸣的主观体验。?当把注意力集中于耳鸣时，耳鸣存在且很响很烦人，当把注意力集中于工作、学习或其他新奇事物时，耳鸣被忽略、被遗忘，此时没有了耳鸣感受。3、耳鸣有中枢的证据-3 ?儿童经过学习后才会描述耳鸣的感受。先天性聋哑人从不会有耳鸣的主诉。?成年人的耳鸣在经过记忆之后，形成了耳鸣心烦的条件反射或恶性循环
