crrt的适应症_时机与计量

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1、Mkt LBS 20131 CRRT治疗的 模式、时机与剂量Mkt LBS 20132 血液净化的模式Mkt LBS 20133 TextTextTextIHD 间断血透SLED 长时低效透析PD 腹膜透析HP 血液灌流PE 血浆置换Hybrid 杂合式CRRT 连续性肾脏 替代治疗Acute Renal Failure in Critically Ill Patients. JAMA 2005; 294: 813-818.接受肾脏替代治疗的危重AKI患者起始的血液净化模式：u连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT）u间断血液透

2、析（ Intermittent Hemodialysis, IHD ）u腹透（Peritoneal Dialysis, PD）及长时低效透析（Sustained Low Efficiency Dialysis, SLED）80.0%16.9%3.2%血液净化是治疗AKI的重要方式Mkt LBS 20134 CRRTu血流动力学稳定 u炎症介质的清除 u水电解质的精确控制 u营养支持的保证价格昂贵 出血倾向 血液及营养丢失 对诊断及总体治疗的影响 操作较繁琐IHDu价格便宜 u出血风险小 u快速纠正电解质紊乱 u对总体治疗影响小 u操作简单血流动力学不稳定 不能有效清除炎症介质 不能精确控制水电

3、解质平衡 营养支持不充分血液净化模式选择Mkt LBS 20135 CRRT 的临床适应证急性坏死性胰腺炎合并ARF：非梗阻性少尿（尿量30mmol/l） 高分解代谢谢状态态 临临床显显著的器官水肿肿 高钾钾血症（K6.5 mmol/l）Mkt LBS 20136 分子量“小分子”“中分子”“大分子”溶质转运机理扩散/弥散作用 Diffusion对流作用 Convection吸附作用 Adsorption液体转运机理 超滤作用 UltrafiltrationMkt LBS 20138 弥散作用红细胞红细胞Red Blood cellRed Blood cell碳酸氢盐碳酸氢盐 Bicarbon

4、ateBicarbonate肌肝肌肝 CratinineCratinine氯氯 ChlorureChlorure钾钾 PotassiumPotassium尿素尿素 UreaUreaBloodBloodMembrane MembraneFiltrate FiltrateAssociated with Associated with Dialysate Dialysate 溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 Mkt LBS 20139 UreaKCrH2OPO4MEDIATOR S介质BLOOD 血Dialysate 透析液血液透析 弥散清除 Haemodialysis - di

5、ffusive clearance晶体渗透 压改变Mkt LBS 201310 血透是通过弥散原理清除毒素当增加血流速或透析液 流速时，细小的溶质(低 分子量)的扩散置换能力 便会增强，但对较大的 溶质(较高分子量)来说 ，提高流速却没有太大 帮助。大型溶质的置换 主要取决于簿膜的特性 。 Mkt LBS 201311 影响弥散作用的因素1. 血流速 QB 2. 透析液流速 QD 3. 血液与透析液之间的 浓度梯度 4. 透析器特性 Mkt LBS 201312 对流作用Red Blood Red Blood CellCellBicarbonateBicarbonateCreatinineCr

6、eatinineChlorureChlorurePotassiumPotassiumUreaUreaPositive PressurePositive PressureBloodBloodMembraneMembraneFiltrateFiltrate溶质隨水流移动, “溶剂拖移”Mkt LBS 201313 UreaKCrH2OPO4MEDIATOR S介质Urea H2OK H2OCr.H2OPO4 H2OUltrafiltrate 超滤液BLOOD 血Replace- ment 补充液Replace- ment 补充液血液滤过 对流清除 Haemofiltration - convect

7、ive clearance晶体渗透压 不受影响Mkt LBS 201314 ReplacementReplacement (pre or post dilution(pre or post dilution) )AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentP R I S M A血滤治疗更接近人体生理弥散 vs. 对流Mkt LBS 201315 影响对流作用的因素 增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1. 选择一块更易于溶质通过的簿膜。 2. 增加超滤出来的容量。 Mkt LBS 201316 不同CRRT治疗方式清除能力流量(ml/h)K2-M 500 2

8、000(CVVH) 3.19 0.58 11.91 2.26 (CVVHD) 2.23 0.23 6.68 0.74不同CRRT方式对大分子溶质的清除率(ml/min)Mkt LBS 201317 透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好，氮质血症 重的患者多选择CVVHD模式。其对小分子溶质清除率明显 增加。 目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更大的置 换液流量，CVVH同样可以很好控制氮质血症，而且其清 除大分子的优势，使其成为优先选择。 CVVHDF基于透析液及置换液流量的理论推测值基本反映 了不同CRRT模式中小分子溶质的清除率，可为临床选择 不同的治疗模式，确定治疗剂量提供帮助。

9、不同CRRT治疗方式清除能力 中华内科杂志 2001;3:183Mkt LBS 201318 病例1：急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺 组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的 血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心 血管，肝、肾功能不全。 治疗上除常用的抗炎治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血 循环前采用CRRT。 在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物 质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害 。 清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的 氧利用。调节水电解质和酸

10、碱平衡、排出多余水分、清除代谢产 物。输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。Mkt LBS 201319 重症胰腺炎CRRT目的 减轻临轻临床危险险症状（高血钾钾，高分解代谢谢状态态）CVVHDF 维维持水、电电酸碱平衡稳稳定CVVHDF 清除Cr、BUN、2-微球蛋白等中小分子CVVHDF 降低体温、降低代谢谢及氧耗 减轻组织轻组织水肿肿 稳稳定血流动动力学，减少血管活性药药物用量CVVH 清除炎症介质质CVVHMkt LBS 201320 重症胰腺炎CRRT实施开始阶阶段：CVVHDF 透析液：20003000ml、Hr置换换液：10002000ml、Hr 后稀释释视临视临床情况

11、更改：CVVH（或CVVHDF）置换换液：45ml、kg、HrMkt LBS 201321 病例2：横纹肌溶解肌肉纤维纤维的分解有毒的细细胞成分, 肌红红蛋白释释放到循环环中结结果导导致: 低血容量 血钾过钾过高 代谢谢性酸中毒 急性肾肾功能衰竭 弥散性血管内凝血 DIC肌细胞 “肌肉” 坏死肌肉细胞溶解Mkt LBS 201322 横纹肌溶解: 病理生理学释放促凝血酶 原激酶DIC把肌红蛋白释 放到循环中摧毁肾脏急性肾衰竭增加嘌呤代谢 高尿酸血症 代谢性酸中毒把细胞内的钾 释放到循环中高钾血症细胞内的钠浓 度增加钠损耗低血容量DIC*急性肾肾衰竭代谢谢性酸中毒血钾过钾过高血容量过过低*DIC

12、: Disseminated Intravascular Coagulation 弥散性血管内凝血终于还会出现: 血磷酸盐过多 低血钙症Mkt LBS 201323 横纹肌溶解的CRRT治疗目的 控制高钾血症 维持电解质及酸碱平衡 维持液体平衡 通过CRRT清除肌红蛋白（17000D），减少对肾脏 的进一步损害Mkt LBS 201324 横纹肌溶解症CRRT实施开始阶阶段：CVVHDF 透析液：20003000ml、Hr置换换液：10002000ml、Hr 后稀释释视临视临床情况更改：CVVH（或CVVHDF）置换换液：45ml、kg、HrMkt LBS 201325 CRRT在横纹肌溶解时

13、的作用维持液体、电解质、酸/碱平衡防止对肾脏组织的进一步损伤通过对流清除小分子到中分子溶质 - 17,000道尔顿以内案例: 在3天的治疗中可 以看到滤出液中的颜色 一天一天的变淡Mkt LBS 201326 LPSIL-6 PAFIL-1RaIL-1aIL-10TNFsTNFRIIIL-8sTNFRIFactor DC3adesArgC5adesArgC R R T“CRRT也许是我们需要的魔盾，在没有魔 弹的情况下。”图片肾心肝肺图片 脏器4 四个Mkt LBS 201327 AKI血液净化的时机Mkt LBS 201328 如何界定CRRT干预AKI的 “早”与“晚”？Which one

14、 is the best？BUN/CrRIFLE标标准尿 量ICU 住院时间时间Mkt LBS 201329 BUN、Cr能否界定CRRT的介入时机？无论是2002年质量较高的RCT研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验 均显示，使用BUN界定CRRT介入时机并不能改善AKI患者的生存率When Should Renal Replacement Therapy for AKI Be Initiated and Discontinued? Blood Purif. 2008;26:473484.Mkt LBS 201330 “肌酐正常范围”A. Jrres, U. Frei; Internist

15、 2001, 42: 379-403肾小球滤过率vs血清肌酐含量Mkt LBS 201331 尿量能否界定CRRT的介入时机？Early groupLate groupA Randomized Controlled study 28例冠脉搭桥术后AKI患者Early group 尿量25%UO 50%UO 75% 或血清肌酐 4mg/dl 并且急性升高 0.5 mg/dlUO 4 周终末期肾病 (3 个月)ESRD早期开始肾小球滤过率 GFR准则尿输出量准则Mkt LBS 201336 R (I)I (II)F (III)肌酐增加 x1.5 或 0.3mg/dlUO 85% 生存率 41%/57%/58%治疗模式 CVVH/CVVHDF 预设剂量 25/43 ml/h/kg 实际完成剂量 87%/83% 生存率 39%/59%治疗模式 CVVHDF 预设剂量 22/36 ml/h/kg 实际完成剂量 95%/89% 生存率49%/52%治疗模式 CVVHDF 预设剂量 2