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1、1病历质量检查标准病历质量检查标准一、标准依据：一、标准依据：卫生部 2010 年病历书写基本规范二、结果表达：二、结果表达：通过查阅病历，查找诊疗全过程的医疗缺陷，医疗缺陷根据其对诊疗的影响程度将其分为轻、中、重 3 度；根据医疗缺陷数目的过少和对诊疗的影响程度，将病历分为级（优） 、级（良） 、级（中） 、级（低） 、级（劣） 。级：0-5 个轻度缺陷；级：1 个中度缺陷；级：2-3 个中度缺陷；级：4 个中度缺陷；级：1 个重度缺陷。6 个以上（含 6 个）轻度缺陷为 1 个中度缺陷。三、判定标准：三、判定标准：（一）病历首页缺陷（一）病历首页缺陷1、漏填或不符合要求-轻度缺陷 2、药敏
2、不填-轻度缺陷 - 3、主次诊断排列不妥或者诊断名称不符合 ICD-10-轻度缺陷 -（二）入院记录缺陷（二）入院记录缺陷一般项目：一般项目：1、姓名、年龄、性别、地址、身份证号、联系电话 1 项缺或错写均为-轻度缺陷 - 2、病例未分型或分型错误-轻度缺陷 -主诉：主诉：1、不准确和诊断无关联-轻度缺陷 2、主诉超过 20 个字-轻度缺2陷 3、使用诊断名称（再入院和特殊情况除外）-轻度缺陷 4、体征代主诉，而在病史中发现有症状-轻度缺陷现病史：现病史： 1、未记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因和诱因均为-轻度缺陷 2、未记录主要症状体征的部位、性质、持续时间、程度及演变等均
3、为-轻度缺陷 3、未记录有鉴别诊断有关的阳性或阴性资料-轻度缺陷 4、未记录伴随症状与主要症状相互关系-轻度缺陷 5、未记录入院前诊治经过或记录不准确-轻度缺陷 6、未记录饮食、睡眠、二便情况等-轻度缺陷 7、未记录需同时治疗的疾病-轻度缺 陷既往史：既往史：1、未记录心、脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史-轻度缺陷 2、未记录手术、外伤史- 轻度缺陷 3、未记录输血史、无药物、食物过敏史、传染病史记录均为-中度缺陷中度缺陷个人史：个人史： 1、未记录生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史-轻度缺陷 2、未记录缺婚姻、月经、生育史或记录不全-轻度缺陷家族史：家族史： 1、未记录与疾病
4、有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史-轻度缺陷 2、未记录直系家族成员的健康、疾病及死亡病因情况-轻度缺陷 3、遗传疾病患者，未记录三代家族成员病史-轻度缺陷体格检查：体格检查：1、头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺项均为-轻度缺 陷 2、疑为肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结-轻度缺 陷 3、专科检查不全面-轻度缺 陷 4、鉴别诊断体征不全或未记录-轻度缺 陷辅助检查：辅助检查：1、入院有辅助检查结果未记录-轻度缺 陷 2、仅记录影像检查诊断无描述记录其影像特点-轻度缺 陷 3、外院检查结果未记录检查医疗机构名称和检查时间-轻度缺3陷诊断：诊断：1、以症状、体征代替诊断- -轻度
5、缺 陷 2、无医师签名并注明日期-轻度缺 陷 3、遗漏主要并发症诊断影响治疗-中度缺中度缺 陷陷 4、遗漏次要诊断但不影响治疗-轻度缺 陷（三）首次病程记录缺陷（三）首次病程记录缺陷 1、首次病程记录书写内容与入院记录有严重不一致-中度缺中度缺 陷陷 2、诊断依据不充分-中度缺中度缺 陷陷 3、未确诊病例或 CD 型病例无鉴别诊断-中度缺中度缺 陷陷 4、诊疗计划不全或不具体-中度缺中度缺 陷陷（四）上级医师查房记录缺陷（四）上级医师查房记录缺陷1、危重疑难及抢救病例无上级医师查房记录-中度缺陷中度缺陷 2、危重疑难及抢救病例上级医师查房会诊时间记录不清-中度缺陷中度缺陷 3、上级医师查房记录
6、未标识或未签名-轻度缺陷 4、上级医师对首程无审核签名-轻度缺 陷 5、电子病历复制粘贴严重-中度缺中度缺 陷陷（五）病程记录缺陷（五）病程记录缺陷1、入院 3 日病程记录，缺 1 天-轻度缺 陷 2、入院 3 日病程记录，缺 2 天-中度缺中度缺 陷陷 3、重患每天记录，病情稳定 3 天记录，慢性病患者 45 天记录否则均为-中度缺中度缺 陷陷 4、病人症状、体征等病情改变检查结果异常未记录及分析-中度缺中度缺 陷陷 5、住院患者缺少常规检查（血尿便等）-中度缺中度缺 陷陷 6、无重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析-中度缺中度缺 陷陷47、辅助检查结果有异常未及时处理-中度缺中度缺 陷陷 8、辅助检查结果和临场病情明显不符未及时复查-中度缺中度缺 陷陷 9、重要医嘱补充更改记录-中度缺中度缺 陷陷 10、记录时间未具体到分钟-中度缺中度缺 陷陷 11、术前无上级医师查房会诊意见（紧急手术除外）-中度缺中度缺 陷陷 12、无术前小结或术前讨论记录（紧急手术除外）-中度缺中度缺 陷陷 13、手术难度大、多科协作、新开展手术无讨论记录-中度缺中度缺 陷陷 14、紧急手术术后记录格式不符合规范-
