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1、1附件一：煤矿事故调查报告格式和基本内容煤矿“”事故调查报告年月日，煤矿发生一起事故，造成人死亡，人重伤，直接经济损失万元。有关领导对事故的批示及赶赴事故现场指导抢险救灾的情况。 月日至日，专家对事故进行了技术鉴定。根据有关法律法规的规定，牵头，组织安监局、监察局、煤炭行业管理部门、公安局、总工会等单位组成事故调查组（见附件 1），并邀请检察院参加，对事故进行了调查。调查组通过现场勘察、调查取证、技术认定、综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议及防范和整改措施。一、事故概况企企业业名称：名称：县(市、区)煤矿(公司)【企业名称必须与其证照上的名
2、称一致】。企企业业性性质质： ：（国有、集体、私营：股份合作、联营、有限责任公司、股份有限责任公司）企业。事故事故时间时间： ：年月日时分。事故地点：事故地点：地点。2事故事故类别类别： ：事故。事故事故伤伤亡情况：亡情况：死亡人，重伤人。直接直接经济损经济损失：失：万元。二、事故单位基本情况（一）煤（一）煤矿矿概况概况企业所处位置及交通条件、企业成立时间及建设情况、现有矿井数、职工状况、企业经济性质、股东构成、经营管理方式、企业安全管理机构的设置及人员配备情况。（二）（二）矿矿井井证证照情况照情况持证情况（证照期限）。（三）（三）矿矿井开采条件及生井开采条件及生产产系系统统矿井由来、保有储量
3、、设计生产能力、核定生产能力、上年实际产量，矿井安全管理机制及特种作业人员配备情况，矿井开采技术条件，矿井各生产系统状况。【注：与事故直接有关的情况应作详细叙述：如突出事故，要详细叙述矿井防突情况，包括：机构设置、人员配备、设备设施、规章制度、防突实施等情况；水害事故主要叙述防治水情况；顶板事故的顶底板状况、采煤方法及支护等情况】（四）事故地点概况（四）事故地点概况描述事故地点各方面有关情况。如：煤层、瓦斯赋存、巷道布置、工程进展、设备设施、支护、防突、防水等。【注：重点叙述与事故原因分析和责任追究有关的情况】（五）事故前安全（五）事故前安全监监管情况管情况3叙述地方政府及其煤矿安全监管部门在
4、事故发生前对煤矿的安全监管情况。【注：重点写监管在哪些方面未落实到位，要写具体事实】三、事故发生经过及抢救救援情况描述从当班班前会直至事故发生的全部经过，从发生事故直至抢救出最后一名遇难者的整个过程情况（善后处理提一句）。【注：事故经过及抢救过程必须依照时间顺序进行简洁、明了、完整地叙述，要与事故原因在内容上相互呼应，忌啰嗦、繁杂】四、人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成人死亡，受伤（见附件 2）。直接经济损失万元（见附件 3）。突出事故写明突出量、瓦斯涌出量；突水事故写明突水、突泥量。因事故抢救扩大了事故或有人员未抢救出来的要说明。五、事故原因及性质（一）直接原因（一）直接原因根据技术鉴定、
5、现场勘察情况、调查询问笔录及技术方面的调查资料相互印证，事实确凿，从物的不安全状态（机械、物质或环境）和人的不安全行为二个方面叙述，语言简明扼要，客观写实，重证据，重数据，无主观臆断成份。（二）（二）间间接原因接原因根据调查取证资料和调查报告叙述的有关内容描述事故发生的间接原因。要突出重点、有层次，语言简明扼要，证据充分。【事故原因是追究事故责任单位和责任人的事实依据，一定要写完全，准确】技术和设计上的原因；4现场管理方面的原因；安全管理和责任制落实上的原因；安全教育培训方面的原因；安全操作规程方面的原因；安全防范措施实施及事故隐患整改方面的原因；安全监管或其他方面的原因。事故性事故性质质经调
6、查认定，本次事故是一起责任事故。六、责任划分与处理建议责任划分：直接责任、主要责任、重要责任；领导责任（直接、主要、重要、领导）（一）建（一）建议议不再追究人不再追究人员员责任人员的责任认定表述模式：姓名，政治面貌，身份，现任职务，分管业务。违规事实【注：如有多条违规事实，则用分号隔开，下同】。应负何种责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究。（二）建（二）建议议移送司法机关移送司法机关处处理人理人员员责任人员的责任认定表述模式：姓名，政治面貌，身份，现任职务，分管业务。违规事实。应负何种责任。涉嫌构成犯罪，建议移送公安（检察）机关追究刑事责任（或立案侦查）。【注：矿和公司有关人员移送公安机关，国
7、家机关工作人员和国家公务员移送检察院】（三）建（三）建议给议给予党予党纪纪和政和政纪处纪处分人分人员员责任人员的责任认定表述模式：姓名，政治面貌，身份，现任职务，5分管业务。违规事实。应负何种责任。根据何规定（条款）建议给予何种处分（包括诫勉谈话、预备党员延长预备期、写检讨）。【注：1.国家公务员，国家机关工作人员的处分认定。根据：国务院 493 号令、省政府 261 号令、监察部、国家安监总局 11 号令、中国共产党纪律处分条例第 133 条。2.矿、公司人员的处分认定。根据：主要负责人撤职根据：安全法80、81 条；副职负责人及一般职工根据：监察部、国家安监总局 11 号令】（四）建（四）
8、建议给议给予行政予行政处罚处罚的的单单位和人位和人员员1.责任人员的责任认定表述模式：姓名，政治面貌，身份，现任职务，分管业务。违规事实。应负何种责任。根据何规定（条款），建议由何执法单位给予何种行政处罚。2.责任单位的责任认定表述模式：单位名称，违法、违规事实，根据何规定（条款），建议由何执法单位给予何种行政处罚。行政处罚由何单位依法执行。【注：1.罚款、暂扣证和吊证：根据国务院 493 号令，给予经济处罚时，应注明由谁处罚和罚款数额。2.停产整顿、关井：根据 446 号令、国务院 82 号文，省政府办公厅鄂政办函200935 号等。关井的行政处罚一定要写明由煤矿安全监察机构或安全监管部门提
9、请地方人民政府关闭。3.责任单位和责任人不要写违反哪条规定，只写违规事实和应负的责任及处理依据】七、防范措施主要针对事故单位，就事故发生的原因，从管理、装备、技术、培6训等方面，提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。针对管理部门的防范措施尽量简略，并有具体所要整改的内容。1.管理方面的措施；2.装备方面的措施；3.安全教育培训方面的措施；4.其他方面的措施。附件： 1.煤矿“”事故调查组成员名单2.煤矿“”事故伤亡人员名单3.煤矿“”事故直接经济损失表4.煤矿“”事故现场示意图【不能完全照搬技术鉴定的图纸，图纸包括现场示意图、事故地点局部放大示意图等】5.煤矿井“”事故技术鉴定报告
10、【顶板、机电、运输、放炮、其他类别一般事故有现场勘察报告即可】7附件 1：煤矿“”事故调查组成员名单调查组 职 务姓 名单 位 职务职称签 名组 长副组长成 员8附件 2：煤矿 “”事故伤亡人员名单事故单位（盖章）：序号姓名伤害程度伤害部位性别年龄文化程度培训情况籍 贯工种工龄9附件 3：煤矿“”事故直接经济损失表事故单位（盖章）：序序 号号项项 目目金金额额（万元）（万元）备备 注注一一人身人身伤伤亡后所支出亡后所支出费费用用1医疗费用（含护理费）2丧葬及抚恤费用3补助及救济费用4歇工工资二二善后善后处处理理费费用用5现场抢救费用6清理现场费用7处理事故的事务性费用8事故罚款和赔偿费用三三财
11、产损财产损失价失价值值9固定资产损失价值10流动资产损失价值合合 计计1011附件 4： 煤矿“”事故现场示意图煤矿井 “”事故现场示意图现场勘查勘查日期CAD 制图制图日期12说明：标题使用小标宋体 2 号字。 图中文字一律使用宋体 5 号字。 图中必须标注方位。 巷道一般采用双线条绘制。 图中主井、风井、主要巷道必须标注其标高、名称、通风设施位置、风流方向、倾斜 方向及倾角。 事故地点特征应重点标注，当在主图中难以全面反映事故地点特征时，应绘制局部 放大图。 井巷及事故地点特征符号必须采用图例说明。 在图签中，标题采用宋体 5 号字，其他采用宋体小 5 号字；如有多个现场勘察人员， 则填列两个主要人员，其中至少有一名安全监管或监察人员。 图形应尽可能与其采掘工程平面图相似，图幅分布均匀、清晰、美观、合理，标注一致。 采用 A4 纸幅打印。
