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1、1附件一：东莞市 2011 年中小学生视力行为调查问卷（学生用）亲爱的同学：您好。近年来，由于升学压力和电视、电脑的普及，视力不良的学生逐年增多。眼睛是心灵的窗口，视力不良会对以后的学习、工作和生活造成极大影响。为了更好地了解我市在校学生的近视现状，探究引起学生近视的主要因素，以求寻找预防近视的措施提供依据，特在全市展开此项调查。本调查采用匿名填写方式，仅作研究参考，请同学们根据自己情况如实填写。谢谢！ 性别： 男 女 年级： 年龄 民族 1、您现在的视力状况？（ ）A 双眼视力均在 5.0 以上 B 一只眼在 5.0 以上，另一只在 5.0 以下 C 双眼视力均在 5.0 以下2、您周一至五
2、，每天的睡眠时间是多少？（ ）A 10 小时以上 B 9-10 小时 C 8-9 小时 D 8 小时以下3、您每天完成课外作业需花费多长时间？（ ）A 1 小时以内 B 1-1.5 小时 C 1.5-2 小时 D 2 小时以上4、您所在的学校每天做几次眼保健操？（ ）A 2 次 B 1 次 C 没有5、您所在班级的教室，光线程度如何？（ ）A 非常好 B 还可以 C 较差6、您所在班的教室，40 瓦荧光灯有多少盏？（ ）2A 9 盏及以上 B 8 盏 C 7 盏 D 6 盏及以下7、您所在的班，多长时间轮换一次座位？（ ）A 2 周 B 3 周 C 四周 D 从不轮换，只进行个别换位。8、您现
3、在使用的课桌能否调节高度？（ ）A 能 B 不能9、您在学校每学期对视力检测的次数是？（ ）A 2 次以上 B 2 次 C 1 次 D 没有10、您在学校平均每天参与体育锻炼（含体育课、大课间、课外体育活动）的时间有多长？（ ）A 60 分钟及以上 B 30-60 分钟 C 少于 30 分钟 11、你读书写字的姿势是否符合以下要求：身体要坐正，保持眼睛与书本距离为 33-35 厘米左右（一尺） 、胸前与桌子距离应约一拳、握笔的手指与笔尖距离应 3 厘米左右（一寸） 。 （ ）A 是 B 不能坚持 C 否12、您是否具有以下习惯：躺着看书，走路看书，在晃动的车船上看书。 （ ）A 都具有 B 有
4、其中两项 C 有其中一项 D 没有13、您每天近距离用眼时间累计？（ ）A 少于 8 小时 B 8-10 小时 C 多于 10 小时14、您在课间休息时经常喜欢？A 教室外活动 B 教室内聊天或看书 C 眺望远方 D 其他15、您周末看电视或玩电脑的时间？（ ）A 少于 1 小时 B 1-2 小时 C 2-3 小时 D 多于 3 小时甚至通宵16、您看书学习、用电脑或看电视每 40-50 分钟能休息 10-15 分钟?（ ）A 经常 B 很少 C 从来不17、您是否经常在光线暗或光线过强的环境下看书学习？（ ）A 经常 B 很少 C 从来不18、您的学习用灯？( )A 白炽灯 B 黄炽灯 C
5、日光台灯或护眼灯 D 单纯用房间吊灯319、老师上课时平均使用多媒体投影设备时间是？（ ）A 10 分钟 B 15 分钟 C 20 分钟以上20、您是否经常吃蔬菜瓜果和富含维生素 A 食品（如胡萝卜、菠菜、动物肝脏、杏、枇杷等） 。 （ ）A 经常 B 一般 C 很少21、您的家人对您的视力状况是否关心？（ ）A 关心 B 偶尔过问 C 从不关心22 您在学校是否有老师对您进行科学用眼教育？（ ）A 经常有 B 偶尔有 C 从来没有23、遗传因素评估（ ）A 父母都无近视 B 父亲或母亲一方近视 C 父母都近视如您已近视请回答以下问题如您已近视请回答以下问题23、您是怎样发现自己已经近视的?
6、（ ）A 学校体检 B 自己感觉 C 到医院验光时发现 D 其他24、您的近视度数是多少？ （ ）A 100 度以下 B 100300 度 C 300600 度 D 600 度以上 25、您是怎样近视的？（ ） A 看电视 B 打电脑 C 看书 D 遗传 E 其他 26、您有戴眼镜吗? （ ）A 有 B 没有27、您佩戴的眼镜合格、舒适吗? （ ）A 舒服 B 有时不舒服 C 很容易累，是有眼胀、酸疼、头痛28、您几岁开始近视? （ ）A 天生 B 6-12 岁 小学 C 13-15 岁 初中 D 高中29、您觉得近视对您影响大吗？（ ）A 很大影响 B 一点点 C 没有影响30、您现在近视了
7、,有后悔过吗?（ ）A 有 B 一点点 C 没有4附件二：东莞市 2011 年中小学生视力行为调查问卷（家长用）（家长用）尊敬的家长：您好！为了更好地了解学生在家庭的用眼行为习惯，探求引起学生近视的主要因素并为近视防治措施提供依据，特些开展此项调查。本调查采用匿名填写方式，请家长根据真实情况如实选择下列问卷的选项，谢谢！1、您的小孩是否近视？（ ）A 是 B 否2、您的小孩回到家里是否经常运动？（ ）A 是 B 否 3、您在周六、日是否经常带小孩进行户外活动？（ ）A 是 B 否 4、周一到周五，您的小孩在家里做作业平均花去多少时间？（ ）A 1 小时内 B 1-1.5 小时 C 1.5-2
8、小时 D 2 小时以上 5、您的小孩在做作业时，中途有没有休息放松一下眼睛的习惯？（ ）A 有 B 没有 6、您是怎样知道孩子的视力的？（ ）A 经常带孩子检查 B 学校体检通知 C 其他途径7、您的小孩在家里，平均每天看电视的时间是？（ ）A 少于 1 小时 B 1-2 小时 C 2 小时以上 58、您的小孩在家里是否经常利用手机上网？（ ）A 是 B 否 9、您的小孩在家里是否经常使用手机玩游戏？（ ）A 是 B 否 10、您的小孩在家里平均每天使用电脑的时间？（ ）A 少于 1 小时 B 1-2 小时 C 2-3 小时 D 3 小时以上 11、您的小孩在家里使用电脑主要是？（ ）A 学习
9、 B 玩游戏 C 浏览网页 D 看电影 12、您的小孩是否有偏食的习惯？（ ）A 有 B 没有 13、您是否给小孩买过保护视力有的保健品？（ ）A 是 B 否 14、您是否经常纠正您小孩不良的用眼习惯？（ ）A 是 B 否 C 不了解正确用眼习惯15、您觉得您的小孩在家里的睡眠是否充足？（ ）A 是 B 否 16、您觉得引起小孩近视最主要的因素是？（ ）A 遗传 B 长时间学习看书 C 长时间看电视玩电脑 D 其他17、您多长时间带孩子检查一次视力？ （ ）A 1 年 B 6 个月 C 3 个月 D 不检查18、您知道早期近视能够防治吗？（ ）A 可以 B 不知道 C 不能治19、您的孩子平时
10、在家写字、看书的坐姿端正吗？（ ）A 一直端正 B 时好时坏 C 不清楚20、您的孩子经常躺着或在晃动的车上看书吗？（ ） A 从不 B 偶尔 C 经常21、您是否想听有关近视防治方面的讲座？（ ）A 是 B 无所谓 C 否6附件三：东莞市 2011 年中小学生视力行为调查问卷（班主任用）（班主任用）尊敬的老师：您好。近年来，由于升学压力和电视、电脑的普及，视力不良的学生逐年增多。眼睛是心灵的窗口，视力不良会对以后的学习、工作和生活造成极大影响。为了更好地了解我市在校学生的近视现状，探究引起学生近视的主要因素，以求寻找预防近视的措施提供依据，特在全市展开此项调查。本调查采用匿名填写方式，仅作研
11、究参考，请老师们根据自己情况如实填写。谢谢！ 1、您对本班学生的视力状况的了解程度？（ ）A 非常了解 B 比较了解 C 不了解2、您所在学校每学期对学生视力检测的次数？（ ）A 3 次及以上 B 2 次 C 1 次 D 从不检测3、您是否经常教育并督促学生养成良好的用眼卫生习惯，及时纠正不正确的读、写姿势？（ ）A 经常 B 偶尔 C 没有74、您是否经常提醒学生不要躺在床上看书，不在行进的车中看书，不在暗弱或强光下看书、写字？（ ）A 经常 B 偶尔 C 没有5、在课间休息，您会督促学生做什么？（ ）A 到室外活动或远眺 B 读书 C 做作业 D 做班务工作6、您对学生参与体育活动的态度是
12、？（ ）A 鼓励 B 随便 C 制止7、您的学生在校每周参与体育锻炼的平均时间是？（ ）A 少于 30 分钟 B 30-60 分钟 C 60 分钟以上8、您多长时间多学生的座位调整一次？（ ）A 两周及以下 B 三周 C 四周及以上 D 从不调整9、您所带班的教室采光照明情况如何？（ ）A 非常好 B 一般 C 光线不足10、您所带班的学生完成课外作业通常需要多长时间？（ ）A 1 小时以内 B 1-1.5 小时 C 1.5-2 小时 D 2 小时以上11、您是否经常向家长反映学生的视力状况，并向家长提出防治建议？（ ）A 经常 B 偶尔 C 不会12、您是否督促并指导学生每天认真做好眼保健操
13、？（ ）A 经常 B 偶尔 C 不会13、贵校每天安排做几次眼保健操？（ ）A 3 次 B 2 次 C 1 次 D 没有14、据您了解，您的学生每天的睡眠时间是多少？（ ）A 10 小时以上 B 9-10 小时 C 8-9 小时 D 8 小时以下15、您平均每节课使用多媒体投影设备的时间是？（ ） A 10 分钟 B 15 分钟 C 20 分钟以上816、您认为造成学生近视的主要因素是？（ ）A 睡眠不足，用眼过度 B 课业负担过重 C 饮食营养不均衡 D 过度使用多媒体及电子阅读产品 E 遗传因素 F 其他附件四：东莞市 2011 年中小学生视力行为调查问卷统计表学生用卷答题情况学校： （
14、）年级答题情况ABCD 题号问题选项学 生 答 题 人 数次数%次数%次数%次数%1您现在的视力状 况？A 双眼视力 均在 5.0 以上 B 一只眼在 5.0 以上，另 一只在 5.0 以 下 C 双眼视 力均在 5.0 以 下 2您周一至五，每 天的睡眠时间是 多少？A 10 小时以上 B 9-10 小时 C 8-9 小时 D 8 小时以下 3您每天完成课外 作业需花费多长 时间？A 1 小时以内 B 1-1.5 小时 C 1.5-2 小时 D 2 小时以上 4您所在的学校每 天做几次眼保健 操？A 2 次 B 1 次 C 没有95您所在班级的教 室，光线程度如 何？A 非常好 B 还可以 C 较 差6您所在班的教室， 40 瓦荧光灯有多 少盏？A 9 盏及以上 B 8 盏 C 7 盏 D 6 盏及 以下 7您所在的班，多 长时间轮换一次 座位？A 2 周 B 3 周 C 四周 D 从不轮换， 只进行个别换 位。 8您现在使用的课 桌能否调节高度？A 能 B 不能9您在学校每学期 对视力检测的次 数是？A 2 次以
