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1、编号编号B-18B-18类别类别全院制度全院制度临床管理临床管理生效日期生效日期2010-08-012010-08-01 修改日期修改日期2012-08-012012-08-01名称名称医院不良事件及高风险管医院不良事件及高风险管 理处理规程理处理规程页码页码1/31/3一 目的:界定医院内发生的各种不良事件及高风险事件（警讯事件、其他重大不良事件、 医疗差错、近似错误）的定义，制订上报和处理流程，进行综合分析，从错误中学习， 将影响和损失降到最低，改进流程，预防事件的再次发生。 二 定义：不良事件：是指医院内发生的、不希望发生的或潜在危害的事件。 三 医院不良事件的范围 1 警讯事件： 1.
2、1 与病人所患疾病或自然病程无关的意外死亡(如患者在接受特别护理期间自杀、 正常分娩孕妇的死亡、体重大于 2500g 无先天性疾病的新生儿的死亡)。 1.2 与病人所患疾病或自然病程无关的器官重大损害或功能永久性伤失。 1.3 手术错误：包括病人作物、部位错误、手术方式错误。 1.4 诱拐婴儿或将婴儿给错父母 2 其他重大不良事件 2.1 溶血性输血反应 2.2 严重药物不良事件：严重的药物不良反应及毒副反应。 2.3 严重的用药错误：违反医疗原则、使用配伍禁忌药物、超剂量用药、给药途 径错误等情况，导致严重的不良后果和或引起医疗纠纷。 2.4 院内感染事件：院内感染爆发、感染细菌谱的严重抗药
3、性。 2.5 重大手术前后诊断不符合：术前与术后诊断在疾病部位、性质、病理明显不 符合。 2.6 麻醉与镇静不良事件:麻醉和中、深度镇静过程中的不良事件和不良事件的趋 势，导致严重不良后果和/或引起医疗纠纷。 2.7 环境和设施设备不良事件：病人跌倒事件、水污染事件、食物中毒、重大化 学物质泄漏事件、辐射源泄漏、火灾及医用气体事故、压力容器事故、电梯 事故、停电事故、网络故障等导致严重的不良后果和或引起医疗纠纷。 2.8 治安/伤害事件: 病人或医院财产被盗或被损坏、病人自伤、骚扰与侵犯、婴 儿被拐、老年病人走失、病人或员工遭外来人袭击、病人之间发生激烈矛盾 导致损伤。 2.9 严重的医疗设备
4、仪器故障: 由于设备故障或使用、保养导致严重的不良后果 和或引起医疗纠纷。 3 医疗差错：病人接受医疗护理过程中，一个或多个环节出现错误、但错误未能被 及时发现并得到纠正，导致了病人最终接受了错误的医疗护理服务，称为医疗差错。 医疗差错可导致警讯事件，但并非所有的警讯事件都由医疗差错所致，也并非所有 医疗差错都会引发警讯事件。 4 用药错误：在药品采购、供应、医嘱、转抄、调配和发放流程的一个或多个环节出 现错误，导致病人最终接受错误的药物治疗，称为用药错误。 5 Near miss(接近失误)：病人接受医疗护理过程中，一个或多个环节出现错误、但 错误在到达病人之前被发现并得到纠正，病人最终没有
5、得到错误的医疗护理服务， 称为接近失误。 5.1 药品接近失误（Near miss）：在药品采购、供应、医嘱、转抄、调配和发放流编号编号B-18B-18类别类别全院制度全院制度临床管理临床管理生效日期生效日期2010-08-012010-08-01 修改日期修改日期2012-08-012012-08-01名称名称医院不良事件及高风险管医院不良事件及高风险管 理处理规程理处理规程页码页码2/32/3程的一个或多个环节出现错误，但是该错误被发现并纠正，病人最终没有接受错误 的药物治疗，称为药品接近失误。 四 不良事件报告、处理程序 1 警讯事件和其他重大不良事件报告处理程序 1.1 首先抢救病人及
6、受损伤病人，妥善保护有可能是引发事件的所有物品和/或现 场，如各种使用过器械、药品及包装、输血袋及输血器械、被污染水、怀疑 引起中毒的食物等。 1.2 当事人或当值人员立即报告本部门主管/医院总值班 662039安全办/医务科 /护理部和质控部分管副院长报告。 1.3 做好保密工作，不得向任何无关人员透露，不得复印不良事件报告单，所有 对患者及其家属的谈话均应由患者的主管医生或医院指定人员来完成。 1.4 医院各个可能与事件发生有关的任何人员及部门必须无条件地配合负责事件 处理的主管职能部门对事件进行进一步的调查、分析及处理等后续工作，必 要时由院长或分管副院长亲自或授权 JCI 办公室主任组
7、织相关医疗、管理、 药学、质控等人员组成专项调查小组，由调查小组全权调查及处理后续相关 工作。 1.5 当事人及当值工作人员在事件发生后要如实汇报事件发生及处理的详细情况， 在病历中记录（病情变化、已通知相关人员和时间、随后的处理情况） ，登陆 OA 网 MSRS (医疗安全报告系统)进行填报，填报时间在事件发生后 4 小时内。1.6 事件的主管职能部门或调查小组全面、客观地收集事件的所有资料和信息， 以确定事件发生的原因和性质。 2 医疗差错和 Near miss(接近失误) 2.1 当事人或当值人员及时补救，将可能的损害或损失降低到最低限度。 2.2 准确收集与事件相关的资料。 2.3 联
8、系主管医师。 2.4 通知部门负责人 2.5 当事人及当值工作人员在事件发生后要如实汇报事件发生及处理的详细情况。 登陆 OA 网 MSRS (医疗安全报告系统)进行填报，填报时间在事件发生后 24 小 时内。 五 不良事件的质量改进 1 质控部在收到医院不良事件的个例报告后要积极主动与事件主管共同对事件发生的 原因、过程进行调查、分析、帮助制定最佳整改措施，相关部门和科室积极落实整 改措施。 2 每月对不良事件进行汇总、分析，并对同一类异常事件作根源分析。 3 警讯事件必须进行根本原因分析，对其他事件当发现有明显的或严重的不良趋势时， 要根据质量改进的原则及方法对数据进行彻底分析，根据分析结
9、果决定最佳改进重 点，必要时对相关工作流程进行改造，以防止或减少类似事件的再次发生。 4 质量改进分析结果、改进计划、改进措施、改进效果等相关信息，按照医院质量改进与病人安全的相关政策通报、审批、落实、跟进。 六 不良事件报告的方法 1 强制报告：指及到医疗事故、潜在事故症象、严重差错或紧急事件，若处理不 当编号编号B-18B-18类别类别全院制度全院制度临床管理临床管理生效日期生效日期2010-08-012010-08-01 修改日期修改日期2012-08-012012-08-01名称名称医院不良事件及高风险管医院不良事件及高风险管 理处理规程理处理规程页码页码3/33/3会造成不良影响的事
10、件，当事人或部门立即上报安全办，同时必须于 4 小时内进行 网上向 MSRS(医疗安全报告系统)填报。 2 自愿报告：是指当事人在工作中的差错、不安全事件、潜在的安全隐患,主动向 MSRS 进行上报。 3 免责报告：是指在发生事故或差错的前提下，当事人进行主动报告，并采取积极措 施，防止不良后果发生或继续，并申请对本人或本部门有可能导致发生事故或操作 进行免责。 七 不良事件报告的基本原则 1 自愿性： 提供报告是报告人的自愿行为，保证报告内容可靠性； 2 保密性：系统对报告人以及报告中涉及到其他人和部门信息完全保密，使系统得以 正常运行； 3 非处罚性：系统受理的自愿报告内容即隐患报告内容，
11、或免责报告内容经调查，证 据确凿，则可不作为医疗安全处罚的依据。 4 鼓励报告：鼓励当事人主动报告不良事件实行非处罚性原则，对于发现的安全隐患 和他人的安全不良事件的报告者，根据情节给予相应奖励。 5 公开性：安全信息公开共享，通过院内质量网络进行传播安全信息，事件分析、改 进结果。 八 高风险流程评估处理规程：医院领导应以保证病人及员工安全为目的，每年组织相关 人员共同确认医院内所有高风险区域及高风险流程的目录清单，并以风险程度为依据 进行风险级别的排序，每年至少在优先级风险项目中选择一项，使用失效模式及效应 分析或其他相似的工具进行前瞻性风险分析，根据分析结果，必要时采取相关行动或 新设计流程，以降低风险，对这一过程医院要保留相关记录。获经批准获经批准院长院长 日期日期 2012.08.012012.08.01
