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1、 听阈测试（气、骨导） 不适阈测试 言语测试 测试数据的综合分析 耳鸣声类型和频率测试 耳鸣响度测试 掩蔽曲线设定 倍频程混淆测试 最小掩蔽阈测试 掩蔽听力图 佛德曼曲线 残余抑制实验 测试数据的综合分析耳鸣问诊与评估表姓名：性别：年龄：电话：职业： 现居住地： 病史问卷表 主诉： 现病史：既往史： 治疗史：耳镜检查： 听力损失情况:（请在选项下打勾） 是否你认为有听力问题吗? 是否听别人说话有问题? 是否你对大声敏感吗? 是否你对听高频声有问题吗? 是否你在噪音下交流有困难吗? 医学方面的病史:（请在选项下打勾） 是否你有过头部损伤吗? 是否你有过噪音接触史? 是否你有过眩晕吗 ? 是否你看
2、过心理医生吗？ 是否你有反复发生的耳部感染吗? 是否你曾经做过耳科手术吗? 是否你曾经有过其他疾病手术的病史吗? 是否你患有他慢性病或什么严重的疾病吗? 如果有，请详细 解释： _ _ 是否你有任何心血管方面的疾病吗? 如果有，请详细解释： _ _ _ _ 是否你 现 在 是 否 在 服 药 ? 如 果 有 ， 请 详 细 解 释 ： _ _ 是否你有任何肌肉源性疾病吗?(肌肉营养不良、重症肌无力等) 是否你使用过耳毒性药物（如庆大霉素， 链霉素，卡拉霉素， 化疗药等） ? 康复器械使用情况:（请在选项下打勾） 是否你的用过助听器吗? 如果是，请详细解释：_ _ 是否你认为助听器对改善耳鸣有一
3、定效果吗? 如果是， 请详 细解释 : _ _ 是否你的用过耳鸣掩蔽器或类似的器械吗? 如果是，请详细 解释： _ _ 你使用过耳鸣掩蔽器或类似的器械后，认为耳鸣有改 善吗 ? 请详细解释：_ _耳鸣残疾度量化表1F. 因为有耳鸣，是否影响你的注意力集中或使你记忆下降？是有时没有 2F. 耳鸣是否太响从而影响到你听懂别人说话？是有时没有 3E. 耳鸣会使你生气而引起情绪波动吗？是有时没有 4F. 耳鸣使你感到困惑吗( 如: 耳鸣会引起其他疾病吗) ？是有时没有 5C. 耳鸣使你感到绝望吗？是有时没有 6E. 你经常跟家人朋友抱怨耳鸣带来的系列问题吗？是有时没有 7F. 由于耳鸣，你是否入睡有困
4、难？是有时没有 8C. 你是否觉得无法摆脱耳鸣？是有时没有 9F. 耳鸣是否影响和干扰了你的社会交往活动？是有时没有 10E. 耳鸣是否让你有挫折感？是有时没有 11C. 你是否认为耳鸣是一个很严重的疾病？是有时没有 12F. 耳鸣是否影响你享受生活？是有时没有 13F. 你认为耳鸣已经影响了你的工作和居家生活了吗？是有时没有 14F. 你是否经常由于耳鸣而发怒？是有时没有 15F. 耳鸣是否影响你阅读？是有时没有 16E. 耳鸣使你感到沮丧吗？是有时没有 17E. 耳鸣是否影响你与你家人和朋友的关系？是有时没有 18F. 你是否感到将注意力从耳鸣转移开去做其他事情有困难？是有时没有 19C.
5、 你是否认为已经没有办法控制耳鸣了？是有时没有 20F. 耳鸣是否影响休息而使你经常感到疲倦？是有时没有 21E. 耳鸣使你感到压抑吗？是有时没有 22E. 耳鸣使你感到精神紧张、有焦虑感吗？是有时没有 23C 你是否感到再也不能忍受耳鸣了？是有时没有 24F. 当你有压力时，是否感到耳鸣加重？是有时没有 25E. 耳鸣使你多疑, 感觉没有安全感吗？是有时没有 完整的分级系统: 1 级( 轻微的 , THI 得分为 016 分) ; 2 级( 轻度的 , THI 得分 18 36 分) ; 3 级( 中 度的 ,THI 得分 3856 分) ; 4 级( 重度的 , THI 得分 5876 分
6、) ; 5 级( 灾难性的 , THI 得分 78100 分耳 鸣 问 诊 表 1您的耳鸣音调最像以下哪一种声音：（如果有多种声音，可多选） 尖声粗声嗡嗡声蝉鸣声哨声嘶嘶声砰砰声 吹风声搏动声雷鸣声海潮声浪涛声咚咚声呼呼声 流水声铃声滴答声吱吱声达达声沙沙声叩齿声吹 号声其他（可具体描述） ： 2您的耳鸣通常出现在什么部位： 右耳左耳双耳头部其它 3如果您有双侧耳鸣，哪侧更为严重？ 右侧左侧一样无双侧耳鸣 4以 1 10 来分级，您耳鸣的响度是多少级？ 耳鸣响度极小甚至感觉不到 (1 2 ) 耳鸣响度轻微,但肯定听到 (3 4 ) 耳鸣较响 (5 6 ) 耳鸣很响 , 有吵闹感 (7 8 )
7、耳鸣极响 , 相当于患者体验过的最响环境声 ( 9 10) 如果您是双侧耳鸣，较轻那侧的响度级为： 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5您的耳鸣是： 持续性间歇性 如果耳鸣时有时无，什么时候出现和消失： 6您的耳鸣是突然出现还是逐渐出现的？ 突然逐渐不确定 7在安静的环境中，您是否总能听到耳鸣？ 一直大多数时间有时候很少 8在有背景噪声的环境中，你是否总能听到耳鸣？ 一直大多数时间有时候很少几乎听不到 9耳鸣是否影响您的睡眠？ 一直经常有时候很少几乎不 10你是否已经适应耳鸣？ 没有有一点中度适应基本完全适应 11使您耳鸣加重或缓解的因素： 12您的耳鸣出现后是否有什么变化？ 无改变声
8、音变小声音变大 变化的频率和时间是： 只改变一次每月变化几次每周变化几次每天变化几次 13耳鸣对您日常生活的影响？ A 不影响 B：有轻微影响，但并不引起心烦，工作或学习时可忘记 C：中度影响，使人常感心烦，工作或学习时也不能忘记 D：较大影响，使人不轻松愉快，并在一定程度上影响工作和学习 E：非常影响，使人极不愉快，且心烦意乱，注意力不集中，仅能从事一 些简单工作 F：极大影响，使人筋疲力尽，几乎不可能正常生活和无法工作学习烦躁评估表评价由耳鸣状况给自己带来的烦躁程度。 0 级 无烦躁没有耳鸣 1 级 微度烦躁偶有耳鸣 ,但不觉得痛苦 2 级 轻度烦躁持续耳鸣 ,安静时明显 3 级 中度烦躁在嘈杂的环境中也有持续耳鸣 4 级 重度烦躁持续耳鸣伴注意力及睡眠障碍 5 级 极重度烦躁持续重度耳鸣不能工作 6 级 最烦躁由于严重的耳鸣, 有自杀倾向
