《主动脉夹层3例误诊分析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《主动脉夹层3例误诊分析（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 主动脉夹层主动脉夹层3 3例误诊分析例误诊分析【摘要】目的目的 探讨分析主动脉夹层误诊的原因，加强对主动脉夹层早期诊断的认识。方法方法 回顾分析我院2011年11月2012年1月期间收治的3例主动脉夹层患者的临床资料。结果结果 3例患者分别误诊为急性冠脉综合征、急性胰腺炎、泌尿系结石，死亡2例。结论结论 临床医师应该加强对该病的早期诊断，是减少误诊或漏诊的关键，降低死亡率,最大可能挽救患者生命。主动脉夹层（aortic dissection,AD）是指血液通过内膜破口进入主动脉壁中层形成夹层血肿，也有人称夹层动脉瘤。该病起病急，病情变化快，临床表现复杂，漏诊误诊率较高，急性主动脉夹层多见于中
2、老年男性，男女性别比例2：1，3/4以上病人发病时超过40岁，近端夹层发病高峰年龄在50-55岁，而远端夹层在60-70岁，在AD患者中，有62%-78%的患者有高血压1 。由于多数病例在起病后数小时至数天内死亡，开始24h内每小时病死率为1%-2%，急性期患者如未治疗65%-73%于2周内死亡2 。所以及时诊断和尽早积极治疗是抢救成功的关键。本文回顾2011年11月2012年12月期间我院收治的3例被误诊的主动脉夹层患者的病历资料，现报道如下。1 1 临床资料临床资料例1 女，70岁，因胸骨后疼痛1小时,于2011年11月3日晚21:40时分急诊入院。入院前1小时,无明显诱因出现胸骨后持续性
3、疼痛,难以忍受,伴胸闷,气促，随即由家属护送入本院。既往有高血压病史10年。入院查体：T36.2，R22次/min，P68次/min， BP160/90mmHg(21.2/12.0kPa)，神志清楚，自动体位，两肺叩清，未闻及干、湿啰音。心界向左稍扩大，心率68次/min,律不齐，心尖区闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平，肝，脾未扪及，无压痛，肠鸣音正常。急诊化验检查：血常规WBC16.4109/L,肌酸磷酸激酶（CK）和同工酶CK-MB、心肌肌钙蛋白T(cT-nT)、肝功能均正常，肾功能轻度异常，ECG提示窦性心律不齐。临床初步诊断：（1）急性冠脉综合征， （2）原发性高血压(极高危组)。既
4、给予上氧，静滴硝酸甘油扩冠脉，阿司匹林、钙拮抗剂、他汀类药物治疗和对症处理。经上述常规治疗后，患者胸痛症状未能缓解，6h后复查肌酸磷酸激酶（CK）和同工酶CK-MB、心肌肌钙蛋白T(cT-nT)均为正常，ECG示窦性心律，一度房室传导阻滞（I0A-VB） ，ST段压低和T波低平。给予吗啡,皮下注射低分子肝素钙，氯吡格雷等处理，患者仍疼痛难忍，烦躁不安，于2011年11月4日上午10：30时分作胸部螺旋CT检查，提示主动脉夹层（I型） ，在护送病人返回病房途中，患者突发意识丧失，血压骤降，心跳骤停，抢救无效而死亡。例2 男，58岁，因突发上腹疼痛伴大汗淋漓2小时，于2012年10月25日12：4
5、0时分，门诊以“急性胆囊炎”收治入院。2小时前，患者无明显诱因突感上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样疼痛，伴大汗淋漓。无恶心、呕吐症状。曾就诊当地乡中心卫生院，血压达180/110mmHg，考虑“心绞痛” ，给予“速效救心丸”含服，上氧等处理，疼痛症状未见缓解，立即转到我院就治，有高血压病史5年。入院时查：T37，R22次/min，P90次/min， BP138/78mmHg(l8.4/10.4kPa)，急性痛苦面容，神清合作，多汗，皮肤巩膜无黄染，心、肺（-） ，腹稍隆，剑突下及胸背部述疼痛，但压痛点不明确，肝，脾未扪及，Murphy征（-） ，腹肌无压痛及反跳痛，肠鸣音减弱。辅助检查：血常规正
6、常,肝肾功能均正常，肌酸磷酸激酶（CK）和同工酶CK-MB、心肌肌钙蛋白T(cT-nT)均正常、血淀粉酶偏高172U/L（参考值0-115U/L） ，胸腹部B超示：（1）心包积液， （2）肠道积气征像。临床诊断：（1）急性胰腺炎（2）心包积液原因待诊。予抗感染、抑酸、抑胰酶等对症治疗，并密切观察病情变化。随即3小时后（于2012年10月25日16：05时分）患者突然呻吟不止，面色苍白，口唇发绀，血压突降至70/50mmHg，心率、呼吸变浅变慢，立即给予补液，血管活性药物抗休克，同时进行心肺复苏等抢救措施，于当日17：45分抢救无效死亡。死后尸解示：升主动脉及主动脉弓夹层动脉瘤破裂出血并开口至心
7、包腔内。例3 男性，73岁，因腹痛1周加重伴胸痛1天,于2012年12月26日入院。既往有高血压病史10余年。入院时查：T36.7，R20次/min，P82次/min， BP146/98mmHg(l9.4/13.0kPa),急性病容，心肺（-） ，腹平，上腹部压痛,双肾区叩击痛,双下肢无水肿。辅助检查:血常规正常,E C G：正常心电图；X线胸片：心肺无异常。腹部B超提示:双肾粒沙型结石。入院诊断：(1)双肾结石伴肾绞痛;(2)原发性高血压(极高危组)。治疗予以硝酸甘油持续静滴控制血压，同时给予解痉止痛等对症处理，患者疼痛明显减轻，第3日行胸腹部C T示：主动脉弓降部至腹主动脉夹层（III型）
8、 。采取内科保守治疗，严格卧床休息，给予微量泵硝酸甘油持续注入, 配合美托洛尔口服，严格控制血压在110120/7080mmHg以内，心率控制在60-70次/min左右，治疗15天后病情稳定出院.2 2 讨论讨论2.1 误诊的原因分析本组资料3例患者，分别误诊为急性冠脉综合征、急性胰腺炎、泌尿系结石并肾绞痛。24小时内死亡2例（66.7%） ，误诊率及死亡率极高，与吴名星3报道18例AD未作特殊治疗的病例，约3%的病人猝死，发病2d内病死率为37%-50%，发病7d内死率60%-70%相似。造成误诊的原因是:(1)由于AD受累部位范围和分型的不同,其临床表现多种多样,出现疼痛与心电图，症状与体
9、征，血压与休克“三个不相称”的现象，以至于容易出现误诊4，这是主要原因之一。如例1，虽然有ECG提示I0A-VB，ST段压低和T波低平等心肌缺血表现，但扩冠药物使用后与胸痛未能缓解。如例2，入院前血压高达180/110mmHg，入院后血压自然降至138/78mmHg正常范围，直到主动脉夹层破裂致休克状态前，均未引起重视考虑有其他疾病的可能性。 （2）AD临床表现复杂，不具有特异性，合并症状多，发病后易误诊为冠心病、急腹症、中枢神经系统疾病、尿路结石、风心病等5达30余种。 （3）首诊医生询问病史和体格检查不全面细致，本组3例病例，既往有高血压史，均没有注意测其他肢体血压作对比。 （4）经治医生
10、对本病缺乏认识，经验不足，临床思维局限 只考虑常见病、多发病，忽视少见病，对辅助检查结果仅做简单判断，做出片面或错误的诊断和治疗，也是造成误诊率高的重要原因，如例2，仅血淀粉酶稍偏高172U/L，就诊断为急性胰腺炎，未进一步作CT检查胰腺和心包积液原因。2.2 加强对AD疾病早期诊断的认识由于AD起病急，临床表现复杂多变，误诊率、漏诊率高，由此 Von kodolitsch等6提出一套包括病史、体征、胸片三部分组成的AD预警模式：病史为突发的撕裂样胸痛、背痛或均有；体征为双侧血压、脉搏搏动不一致或均有；胸片为主动脉影、纵膈增宽或均有。这三个指标阳性率越高，诊断正确率亦高，并且有助于AD的早期诊
11、断。因此，作者认为，随着诊疗设备技术的不断提高，AD确诊病例逐年增多。为减少对A D的误诊漏诊：（1）首先要求详细询问病史，疼痛为最常见症状，是否为突发持续性的胸背部，腰腹部呈撕裂样痛，常难以忍受， “止痛剂”不能缓解，应高度怀疑为AD。 （2）仔细体格检查：特别是四肢血压的监测，双上肢血压差距明显增大 20mm Hg和/或双下肢与双上肢血压相似，其次是两侧桡动脉、足背动脉搏动强弱不一，甚至一侧搏动消失，应高度怀疑为AD。 （3）发病初期有休克表现，患者血压不低或血压上升，应高度怀疑为AD。 （4）突然出现主动瓣关闭不全，急腹症或神经系统障碍同时伴有血管阻塞征象。（5）常规胸片提示主动脉右缘或
12、主动脉弓和纵膈影增宽，心脏增大伴剧痛时，应高度怀疑为AD。 （6）影像学检查的超声心动图、螺旋CT、MRI有助于早期确诊。综上所述，在临床工作中，医师应提高对本病的认识，掌握该疾病的常见的临床表现和非典型表现及时结合相关检查，认真仔细与常见疾病作鉴别诊断，从而提高诊断率，减少误诊误治，降低病死率，最大可能挽救患者生命。参 考 文 献1李春盛.急性医学高级教程M.第1版，北京:人民军医出版社，2012:322.2陈灏珠.实用内科学M.第13版，北京:人民卫生出版社，2009:1658.3吴名星.主动脉夹层18例临床分析J.中国医师杂志,2003,5(1):70.4巩 亮,姜黔峰,赵鸿彦,等.急性主动脉夹层的误诊分析和诊断策略J. 遵义医学院学报,2012,35(3):232-233.5黄文军,叶君明,郑泽琪,等.320例主动脉夹层的误诊分析J.实用临床 医学,2011,12(5):8-10.6Von Kodolisch,SchwartzAC,NienaberCA. Clinical predietion of acute arotie dissectionJ.Arch IntemMed,2000,160:798-799
