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1、住院病住院病历历姓名: 张三 科别:内分泌 病区:XX 区 床号:XX 床 住院号:679672病病历记录历记录姓名 籍贯 性别 住址 福建省翠江镇北山村年龄 61 工作单位 无婚姻 已婚 入院时间 2011 年 11 月 23 日 15:00民族 汉 病史采集时间 2011 年 11 月 23 日 15:30职业(工种)无 病史陈述者 患者本人过敏史 未发现 可靠程度 可靠主主诉诉 烦渴多饮 3 个月,肢体末端麻木 1 个月。现现病史病史 3 个月来口干多饮四肢乏力,饭量正常,体重减轻 10 斤。1 个月前出现四肢麻木,实物模糊,会阴部不适。头皮发麻发紧发热无压痛 56 年,偶有眩晕。无尿急
2、无多尿尿黄有泡沫。排便正常。双肺闻及湿罗音。发病以来患者胸闷,失眠,睡眠质量下降。无畏冷发热、盗汗、怕热、烦躁、甲状腺肿大。膝、跟腱、桡骨骨膜反射存在,无运动功能障碍、对称性肢体软瘫。昨日外院体检空腹血糖浓度 14.1mmol/L,服药治疗,具体不详。既往史既往史 患者自述患有风湿,颈椎麻木前年加剧,并服药治疗,具体不详。患者平素体健,并无“肝炎、结核”等传染病史,无药物以及实物过敏史。无手术外伤史,无输血史。预防接种按计划进行。2 年前外院检查有骨质增生,具体用药量不明。系系统统回回顾顾呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血、无呼吸困难、无低热盗汗。无与肺结核患者密切接触史。循环系统:无心悸、夜间
3、阵发性呼吸困难、咯血、心前区痛、晕阙、浮肿,无高血压、心脏疾病、风湿热病史。泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓,无肉眼血尿,水肿,无肾毒性药物应用史。造血系统:乏力,无头晕、瘀点、紫癜、血肿、无反复鼻出血和牙龈出血、骨痛,无工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢:食欲减退,烦渴、多饮,视力障碍,脱发,无多尿,无畏寒、怕热、多汗,无头痛。神经精神系统:头皮发麻,失眠,视力障碍,无嗜睡、意识障碍、晕阙、痉挛、瘫痪,无性格改变,记忆力减退。肌肉骨骼系统:关节肿痛,肩部运动不便,肢体末端感觉发麻,无浸软、萎缩、瘫痪史等。个人史个人史 出生于福建省宁化县,无固定工作单位,无长期外地居住史
4、,无流行病疫水疫区接触史,无性病和冶游史。婚姻史婚姻史 结婚数十年,爱人体健,育有 3 子体健。家族史家族史 家族中无类似疾病,无冠心病、高血压病、糖尿病、血友病及精神分裂症、遗传性以及家族性疾病史。月月经经史史 已绝经数年,其余具体不详。首程首程记录记录2011 年 11 月 23 日,15:30,患者罗兰香,女,61 岁,以烦渴多饮 3 个月,肢体末端麻木 1 个月为主诉入院。现病史:患者 3 个月来口干多饮四肢乏力,饭量正常,体重减轻 10 斤,近 1 个月四肢麻木,伴视物模糊,会阴部不适。头皮发麻发紧发热无压痛5 到 6 年,偶有眩晕。无尿急,无多尿。双肺闻及湿罗音。发病以来患者胸闷,
5、失眠,睡眠质量下降。无畏冷发热、盗汗、怕热。膝、跟腱、桡骨骨膜反射存在,无运动功能障碍。既往史 :患者自述患有风湿,颈椎麻木前年加剧,并服药治疗,具体不详。患者平素体健,无“肝炎、结核”等传染病史,无药物以及实物过敏史。无手术外伤史,无输血史。预防接种按计划进行。2 年前外院检查有骨质增生,具体用药量不明。体格检查:T ,B 次/分,R 次/分,BP / mmHg。无甲状腺肿大、眼球突出、烦躁不安。膝、跟腱、桡骨骨膜反射存在,无运动功能障碍、偏瘫。生理反射正常。昨日外院体检空腹血糖浓度 14.1mmol/L。入院诊断:型糖尿病周围神经病变。诊断依据:烦渴多饮 3 个月,肢体末端麻木 1 个月,
6、伴有视物模糊,体重下降。外院检查空腹血糖 14.1mmol/L。且无遗传性体现。鉴别诊断:甲亢患者甲状腺肿多呈弥漫性对称性肿大,烦躁易怒,眼球突出,怕热多汗,多有心悸脉速。然而本患者未出现甲状腺肿大,眼球突出,烦躁,怕热多汗等上述典型甲亢体征,故不能诊断为甲亢。格林巴利综合征患者其临床特点为感染性疾病后 1 到 3 周,突然出现剧烈以神经根疼痛,急性进行性对称性肢体软瘫,主观感觉障碍,运动障碍,植物神经功能障碍,腱反射减弱或消失。然而本例患者虽有肢体末端感觉麻木,但没有感染性疾病病史,无营养障碍症状,生理反射基本正常,故不能诊断为格林巴利综合症。诊疗计划:饮食根据热量计算定时定量。药物治疗降低血糖,口服格列美脲降糖药。甲钴胺(治神经病变所致的麻木)口服。前列腺素 E:静脉滴注,可扩血管,对糖尿病神经病变的麻木、疼痛有一定缓解作用。伴随适量运动治疗。记录者:郭桑2011 年 11 月 23 日