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1、固始县人民医院入院记录- 1 -科别：儿科 病房： 床号： 住院号：11098821第 1 次住院 过敏史：无姓名：罗毅性别： 男年龄：6 岁籍贯：河南省固始县职业：无婚姻：未婚民族：汉入院日期： 2012-08-1现住址：固始县石佛乡邮编：465200记录日期：2012-08-1联系人：武加利 与患者关系：母子病史陈诉者：武加利联系人住址：固始县胡族 电话：13526016387可靠程度：可靠主诉：咳嗽伴发热 4 天现病史：患儿缘于 4 天前明显诱因出现咳嗽、伴发热（最高体温 38）、气促。无恶心、呕吐、呼吸困难、抽搐、面色苍白等症状。在当地医疗室输液治疗（具体用药不详）效差，反复发热，为求
2、治疗遂于今日急来我院，门诊以“毛细支气管炎”收入我科。发病来，患者神志不清，精神差，饮食睡眠差、大小便正常。既往史：平素体健，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无手术及外伤史、中毒及药物过敏史，无输血及血制品接触史，预防接种随当地社会进行。个人史：患儿 G1P1。足月顺产生、生后无产伤、无窒息，全身无青紫，哭声可。Apgar 评分不详。母乳喂养。2 个月是会抬头，8 个月时会叫“爸爸妈妈”家族史：父母体健，适龄结婚，非近亲结婚。否认家族有遗传病及急慢性传染病病史。体格检查T ：37.6 P:110 次/分 R:22 次/分 BP:90/60mmHg 发育正常，营养良好，神志模糊，精神差，抱入病
3、房，自主体位，查体较合作。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口周无青紫，口腔黏膜光滑。咽红，扁桃腺无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺底可问未及干、湿性罗音；心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率：110 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未固始县人民医院入院记录- 2 -闻及病理性杂音。腹略饱满，未见肠型、蠕动波，全腹腹部压痛、反跳痛，及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块
4、，叩诊肝浊音界存在，肝肾区无叩击痛，未叩及移动性浊音，听诊肠鸣音减弱。肛门外生殖器无畸形。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力及肌张力可。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况患儿罗毅 男 6 岁。以“咳嗽伴发热 4 天”为代主诉入院。咽红，扁桃腺无肿大。两肺呼吸音粗，两肺底可问未及干、湿性罗音；率：110 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力及肌张力可。生理反射存在，病理反射未引出。余无异常。实验室及仪器检查暂无入院诊断：上呼吸道感染。续页- 3 -2012-08-1 09:00 首次病程记录首次病程记录患者罗毅 男 6 岁，以“咳嗽伴发热 4 天“为
5、代主诉入院。患儿缘于 4 天前明显诱因出现咳嗽、伴发热（最高体温 38）、气促。无恶心、呕吐、呼吸困难、抽搐、面色苍白等症状。在当地医疗室输液治疗（具体用药不详）效差，反复发热，为求治疗遂于今日急来我院，门诊以“毛细支气管炎”收入我科。发病来，患者神志不清，精神差，饮食睡眠差、大小便正常。PE：T ：37.6 P:110 次/分 R:22次/分 BP:90/60mmHg 发育正常，营养良好，神志模糊，精神差，抱入病房，自主体位，查体较合作。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无
6、异常分泌物，口周无青紫，口腔黏膜光滑。咽红，扁桃腺无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺底可问未及干、湿性罗音；心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率：110 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹略饱满，未见肠型、蠕动波，全腹腹部压痛、反跳痛，及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，叩诊肝浊音界存在，肝肾区无叩击痛，未叩及移动性浊音，听诊肠鸣音减弱。肛门外生殖器无畸形。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力及肌张力可。生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：毛细支气管炎。诊断依据：病史、体征。鉴
7、别诊断：高热惊厥。诊疗计划：1.完善相关检查 2.抗炎 3.营养心肌 4.对症处理。2012-08-2 08：00 张永成副主任医师查房记录患者罗毅 男 6 岁，以“咳嗽伴发热 4 天”为代主诉入院。患者神志清，精神差，无明显不适。查体：T ：36.7 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽微肿，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺底可问未及干、湿性罗音；率：110 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。余无异常。张永成副主任医师指示：该患儿诊断明确，用药有效。继续抗感染，对症用药。密切注意患儿的病情变化以便及时处理。续页- 4 -2012-8-03 0
8、9:00 出院小结患者：罗毅，男，6 岁。 入院时间：2012-08-01出院时间：2012-08-03住院天数：3 天。入院情况：患者：罗毅，男，6 岁。以“咳嗽伴发热 4 天”为主诉入院。查体：T：37.6，发育正常，精神差，咽红，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺底可问未及干、湿性罗音；心率：110 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。听诊肠鸣音减弱。与未见异常。 入院诊断：上呼吸道感染。治疗计划：1、完善相关检查 3、抗感染 4、保护心肌 5、对症处理。 出院情况：患儿一般情况可，查体：咽无红肿，两肺呼吸音粗，两肺底可问未及干、湿性罗音；心率：110 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。听诊肠鸣音可。脊四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。 出院诊断：上呼吸道感染。 出院医嘱：1、注意保暖；2、加强营养3、不适随诊；
