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1、020142014 年年 3 3 月实施月实施 LTELTE 工程监理表格填写范例工程监理表格填写范例表格说明：本文附表格是依据 2014 年 3 月 1 日开始实施的建设工程监理规范GBT-50319-2013 规定表格（A、B、C ）和参考 YD 5187-2010 第三代数字蜂窝移动通信网工程施工监理暂行规定YD 5187-2010 要求，结合目前在 LTE 无线网络工程建设监理实践中，使用频次较高的应用表格（G）,填写范例应根据实际情况按规范要求填写，不可盲目套用，仅供参考。监理实践中应根据监理委托合同和委托方技术要求参考选用。目录如下：新规范规定表格新规范规定表格（1）表 A.0.1
2、 总监理工程师任命书 2 （2）表 A.0.2 工程开工令 3 （3）表 A.0.3 监理通知 4 （4）表 A.0.4 监理报告 5 （5）表 A.0.5 工程暂停令 6 （6）表 A.0.6 旁站记录 7 （7）表 A.0.7 工程复工令 8 （8）表 A.0.8 工程款支付证书 9 （9）表 B.0.1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表 10 （10）表 B.0.2 开工报审表 11 （11）表 B.0.3 复工报审表 12 （12）表 B.0.4 分包单位资格报审表 13 （13）表 B.0.5 施工控制测量成果报验表 14 （14）表 B.0.6 工程材料/构配件/设备报审表 1
3、5 （15）表 B.0.7 报审/验表 16 （16）表 B.0.8 分部工程报验表 17 （17）表 B.0.9 监理通知回复单 18 （18）表 B.0.10 单位工程竣工验收报审表 19 （19）表 B.0.11 工程款支付报审表 20 （20）表 B.0.12 施工进度计划报审表 21 （21）表 B.0.13 费用索赔报审表 22 （22）表 B.0.14 工程临时/最终延期报审表 23 （23）表 C.0.1 工作联系单 24 （24）表 C.0.2 工程变更单 25 （25）表 C.0.3 索赔意向通知书 26LTELTE 工程附加表格工程附加表格LTELTE 工程监理基本用表填
4、写范本工程监理基本用表填写范本1（1）表 L.0.1：LTE设备工程开工条件检查记录表27 （2）表 L.0.2：LTE设备工程施工工艺检查表28 （3）表 L.0.3：工程中间检查记录表30 （4）表 L.0.4：工程整改通知单 31 （5）表 L.0.5：工程竣工文件审查意见表 32 （6）表 L.0.6：工程遗留问题跟踪表 33 （7）表 L.0.7：室内覆盖开工条件检查表34 （8）表 L.0.8：室内覆盖隐蔽工程检查签证记录35 （9）表 L.0.9：安全技术交底记录 36LTELTE 工程监理基本用表填写范本工程监理基本用表填写范本2表表 A.0.1A.0.1 总监理工程师任命书总
5、监理工程师任命书工程名称： 编号：致： XXXXX 公司 （建设单位） 兹任命 XXX （注册监理工程师注册号： ）为我单位 (XX 地区 LTE 网络建设工程)项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项 目监理机构工作。工程监理单位（盖章） 法定代表人（签字） 年 月 日LTELTE 工程监理基本用表填写范本工程监理基本用表填写范本3注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表表 A.0.2A.0.2 开工令开工令工程名称：XXX（与设计文件名称一致） 编 号：LTELTE 工程监理基本用表填写范本工程监理基本用表填写范本4致： 填写全称 （施工单位） 经审查， （工
6、程名称XXX（与设计文件名称一致）工程已具备施工合同约定的开工条 件，现同意你方开始施工，开工日期为： 年 月 日。附件： 1、开工报审表 2、LTELTE 设备工程开工条件检查记录表设备工程开工条件检查记录表表表 A.0.2 工程开工令工程开工令说说明明（1）建设单位对开工报审表签署同意意见后，总监理工程师才可签发开工令。（2）开工令中的开工日期作为施工单位计算工期的起始日期。项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表表 A.0.3A.0.3 监理通知监理通知LTELTE 工程监理基本用表填写范本工程监理
7、基本用表填写范本5工程名称： XXX（与设计文件名称一致） 编号：致：填写全称 （施工单位）事由： 关于近几天有降雨天气、各施工单位做好各项防护措施事宜。内容： 因 XX 日至 XX 日有降雨天气，请各施工单位务必今天做好各项防护措施，做好防雷、防雨水等安全工作。抄送： 表 A.0.3 监理通知说明：（1）本表用于项目监理机构按照监理合同授权，对施工单位提出要求。监理工程师现场发出的口头指令及要求，也应采用此表予以确认。（2）内容包括：针对施工单位在施工过程中出现的不符合设计要求、不符合施工技术标准、不符合合同约定的情况、使用不合格的材料、构配件和设备等行为，提出纠正施工单位在工程质量、进度、
8、造价等方面的违规、违章行为的指令和要求。（3）施工单位收到监理通知后，须使用监理通知回复单回复，并附相关资料。项目监理机构（盖章） 总/专业监理工程师（签字） 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表表 A.0.4A.0.4 监理报告监理报告工程名称： XXX（与设计文件名称一致） 编号：LTELTE 工程监理基本用表填写范本工程监理基本用表填写范本6致： 填写全称 （主管部门） 由 与合同使用名称一致 （施工单位）施工的 （工程部位） ，存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编 号为： 的监理通知/工程暂停令 ，但施工单位未（整改/停工） 。 特此报告。附件
9、：监理通知 工程暂停令 其他表表 A.0.4 监监理理报报告告说说明明（1）项目监理机构在实施监理过程中，发现工程存在安全事故隐患，发出监理通知或工程暂停令后，施工单位拒不整改或者不停工时，应当采用本表及时向政府主管部门报告；（2）情况紧急下，项目监理机构可先通过电话、传真或电子邮件方式向政府主管部门报告，事后应以书面形式监理报告送达政府主管部门，同时抄报建设单位和工程监理单位。（3）“可能产生的后果”是指：基坑坍塌；模板、脚手支撑倒塌；大型机械设备倾倒；严重影响和危及周边（房屋、道路等）环境；易燃易爆恶性事故；人员伤亡等。（4）本表应附相应监理通知或工程暂停令等证明监理人员所履行安全生产管理
10、职责的相关文件资料。项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日LTELTE 工程监理基本用表填写范本工程监理基本用表填写范本7注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各 一份。表表 A.0.5A.0.5 工程暂停令工程暂停令工程名称： XXX（与设计文件名称一致） 编号：LTELTE 工程监理基本用表填写范本工程监理基本用表填写范本8致： 填写全称（ 与合同使用名称一致 ） （施工单位）由于 国庆期间移动网络封网 的原因，现通知你截止于 年 月 日 时对蒋家寨工程暂停施工。（工程项目名称）监理工程师(或代表) 日 期 年 月 日 表表 A.0.5 工程工程暂
11、暂停令停令说说明明（1）本表适用于总监理工程师签发指令要求停工处理的事件。（2）总监理工程师应根据暂停工程的影响范围和程度，按照施工合同和监理合同的约定签发暂停令。（3）签发工程暂停令时，必须注明停工的部位。项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。LTELTE 工程监理基本用表填写范本工程监理基本用表填写范本9表表 A.0.6A.0.6 旁站记录旁站记录工程名称： XXX（与设计文件名称一致） 编号： 旁站的关键部位、 关键工序铁塔基础柱梁混凝土浇 筑施工单位填写全称（ 与合同使 用名称一致 ）旁站开始时间
12、年 月 日 时分旁站结束时间年 月 日 时分旁站的关键部位、关键工序施工情况： 天气：（阴、晴、雨、雪、霾、气温、风力等）例：阴天转雨夹雪 -3C-4C 施工情况： 施工人员、施工管理人员均到岗 施工机械和工具为：50 插入式振动器，旋转式抹平机，铁锹良好， 砼为商品混凝土，所用水泥为“ ”牌普通硅酸盐水泥，强度等级为 P.O42.5，地泵输送 浇捣顺序和方法：先浇 4 根 C40 混凝土柱，振捣密实后，再浇捣 4 根联系横梁 C30P6 顶板混凝土，振捣密实后，旋转式抹平机抹平收浆， 监理情况： 检查施工人员、施工管理人员均到岗情况 砼质量保证书、砼开盘鉴定、配合比设计单、水泥、石子、砂子检
13、验报告齐全。 检查坍落度 砼试块留置符合要求 模板支撑牢固，未发现胀模，跑模现象。 砼浇捣过程中全过程旁站监理。旁站的问题及处理情况：表表 A.0.6 旁站旁站记录说记录说明明（1）本表是监理人员对关键部位、关键工序的施工质量，实施全过程现场跟踪监督活动的实时记录。（2）本表中的施工单位是指负责旁站部位的具体作业班组。（3）表中施工情况是指旁站部位的施工作业内容，主要施工机械、材料、人员和完成的工程数量等记录。LTELTE 工程监理基本用表填写范本工程监理基本用表填写范本10（4）表中监理情况是指监理人员检查旁站部位施工质量的情况，包括施工单位质检人员到岗情况、特殊工种人员持证情况以及施工机械、材料准备及关键部位、关键工序的施工是否按（专项）施工方案及工程建设强制性标准执行等情况。旁站监理人员（签字） 年 月 日 注：本表一式一份，项目监理机构留存。表表 A.0.7A.0.7 复工令复工令工程名称： XXX（与设计文件名称一致）（与设计文件名称一致） 编号：编号：LTELTE 工程监理基本用表填写范本工程监理基本用表填写范本11致： 填写全称（ 与合同使用名称一致 ） （施工单位）我方发出的编号为： 停工令，要求
