知识考点(脑血管疾病)

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1、1知识考点（脑血管疾病）缺血性卒中的病理生理学机制分为 4 种类型:动脉硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不 明型。腔隙性梗死病变常位于大脑半球深部，头颅计算机断层扫描(CT)检查结果可以为阴性或可见直径毛 15mm 的小梗死灶，磁共振成像(MR 工)检查比 CT 更为清晰敏感。临床表现为单纯运动障碍、单纯感觉障 碍、感觉运动型腔隙综合征或共济失调性轻偏瘫。对于己经发生脑卒中的患者，为进一步明确发病机制，可考虑选择做下列检查:实验室检查(包括全血细胞计 数、生化全套)、心电图、头颅 CT,颈动脉 B 超、头颅 MR 工、磁共振血竹造影 CMRA,超声心动图、心脏 Holter、经

2、颅多普勒超声(TCD)甚至脑血管造影 CDSA等。如果需要，还应检查血半胱氨酸水平、血沉、C 反应蛋白、抗心磷脂抗体等。建议: 对己发生脑卒中者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素， 以便针对病因采用合理的治疗措施。卒中后的血压管理 1、患者血压水平高于 160/100Hg 可使卒中再发的风险明显增加。 2、首次卒中后的患者，不论既往有否高血压史，均需密切监测血压水平。 3、卒中后急性期过度降压会导致全脑低灌注或脑白质疏松，是卒中后痴呆发生的重要基础，因此降压需平 缓。除非存在高血压脑病以及壁间动脉瘤等特殊情况，否则血压水平不宜降得过低过快，并以控制舒张压 为

3、主。系统研究表明，舒张压保持在 80mmHg 以上时，每降低 5mmHg，卒中再发风险降低 15%。大样本随 机双自对照研究(PROGRESS)结果证实，对于先前有脑卒中史或 T 工 A 史的患者实施降压治疗可以减少卒 中再发的风险并可降低发生痴呆与认知障碍的危险。 4、最好能将血压降至100mg% 可输 1 单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时 献血员，4 小时以上的制备） 。 血管再闭塞的处理：24 小时内复发者，在排除脑出血的前提下，给予低分子肝素 （速避凝） ，0.3-0.4ml，每日两次，7-10 天。如血小板记数220/120mmhg，应早期降压。特别

4、是出现心绞痛、心，应早期降压。特别是出现心绞痛、心 力衰竭、急性肾功能衰竭、高血压脑病应立即降压，但速度不宜过快。力衰竭、急性肾功能衰竭、高血压脑病应立即降压，但速度不宜过快。2、抗感染、抗感染3、降颅压、降颅压4、防止深静脉血栓形成、防止深静脉血栓形成5、控制血糖：、控制血糖：9mmol/L6、控制癫癎发作、控制癫癎发作 急性脑梗死治疗的欧洲指南急性脑梗死治疗的欧洲指南 1、一般治疗、一般治疗 肺功能和气道保护肺功能和气道保护通气障碍见于：严重肺炎、心力衰竭、大面积的基底动脉半球梗死、癫癎持续状态等，应早期进行血气通气障碍见于：严重肺炎、心力衰竭、大面积的基底动脉半球梗死、癫癎持续状态等，应

5、早期进行血气 分析；轻度低氧血症者鼻导管分析；轻度低氧血症者鼻导管 24L/min；严重缺氧、高碳酸血症以及较高误吸危险的昏迷患者，及早行气；严重缺氧、高碳酸血症以及较高误吸危险的昏迷患者，及早行气 管插管。管插管。 心脏监护和血压管理心脏监护和血压管理及早行及早行 EEG 检查，严重者或血液动力学不稳定者行心电监护检查，严重者或血液动力学不稳定者行心电监护 既往有高血压者，血压控制在既往有高血压者，血压控制在 180/105mmhg。当血压当血压220/120mmhg，应早期降压。特别是出现心绞痛、心力衰竭、急性肾功能衰竭、高血压脑病应，应早期降压。特别是出现心绞痛、心力衰竭、急性肾功能衰竭

6、、高血压脑病应 立即降压，但速度不宜过快。立即降压，但速度不宜过快。 控制血糖：当血糖高于控制血糖：当血糖高于 10mmol/L 时，需立即使用胰岛素时，需立即使用胰岛素 控制体温控制体温高热时及时予以退热药物和抗生素，体温应降至高热时及时予以退热药物和抗生素，体温应降至 37.5 度以下度以下 维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡11预防和治疗并发症预防和治疗并发症 吸入性肺炎吸入性肺炎吞咽困难者早期下胃管，防止坠积性肺炎。吞咽困难者早期下胃管，防止坠积性肺炎。 泌尿道感染：早期进行膀胱功能训练，酸化尿液，合理使用但不主张预防性使用抗生素泌尿道感染：早期进行膀胱功能训练，酸化尿液，合理使用但

7、不主张预防性使用抗生素 肺栓塞：小剂量肝素肺栓塞：小剂量肝素 750010000u/12h。 癫癎发作：安定癫癎发作：安定 20mg 静推，肌阵挛发作用氯硝安定静推，肌阵挛发作用氯硝安定 610mg/d。不主张预防性用药。不主张预防性用药。 特殊治疗特殊治疗 溶栓治疗：选用溶栓治疗：选用 tPA，发病时间不确切者不用，发病时间不确切者不用 降纤治疗：安克洛酶降纤治疗：安克洛酶 血小板抑制剂：阿司匹林应用于所有缺血性卒中患者。血小板抑制剂：阿司匹林应用于所有缺血性卒中患者。 抗凝治疗：抗凝治疗： 凝血系统疾病如蛋白凝血系统疾病如蛋白 C 和蛋白和蛋白 S 异常；有症状的颅内及颅外动脉狭窄；静脉窦

8、血栓形异常；有症状的颅内及颅外动脉狭窄；静脉窦血栓形 成。成。超早期溶栓治疗禁忌证：超早期溶栓治疗禁忌证： TIA 或迅速好转的卒中以及症状轻微者或迅速好转的卒中以及症状轻微者 病史和体检符合蛛网膜下腔出血病史和体检符合蛛网膜下腔出血 两次降压治疗后血压仍高于两次降压治疗后血压仍高于 185/110mmHg 治疗前治疗前 CT 检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM 在过去在过去 14 天内有大手术和创伤天内有大手术和创伤 活动性内出血活动性内出血 7 天内进行过动脉穿刺天内进行过动脉穿刺 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病病史中有血液

9、学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病 （PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板，血小板2.1mmol/L （80mg/dl）极高危(II)强化降脂强化降脂立即启动立即启动标准降脂标准降脂 2.6mmol/L （100mg/dl）高危LDL-C 目标值目标值他汀他汀 治疗方案治疗方案启动他汀启动他汀 的的LDL-CLDL-C危险分层危险分层极极 高高 危危 (I)极极 高高 危危 (II)高危高危40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.17降压治疗的分层策略缺血性卒中伴高血压缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一

10、周内发病一周以上发病一周以上明确动脉粥明确动脉粥 样硬化证据样硬化证据其他其他严重脑供血严重脑供血 动脉狭窄动脉狭窄轻中度脑供轻中度脑供 血动脉狭窄血动脉狭窄低灌注低灌注 事件事件非低灌注非低灌注 事件事件不用降压药不用降压药试验性降压试验性降压CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB1.按按时间时间分分层层2.按病因分按病因分层层3.按是否有大按是否有大动动脉脉病病变变分分层层4.按是否有血液按是否有血液 动动力学异常分力学异常分层层二级预防二级预防BP目标目标130/80基底核血供基底核为大脑半球深部的灰质核团、由尾状核和豆状核(壳核、苍白球)、杏仁核、屏状核、丘

11、脑底核(Lugs 体)组成。现认为红核、黑质也包括在内。大脑前动脉的 Heubner 动脉和中央短动脉供应尾状核头、壳和苍白球的前外侧部以及内囊前肢(大脑中动脉的豆纹动脉也可供应前肢的小部分)。大脑中动脉的豆纹动脉供应尾状核体、壳核的中间大部、屏状核以及内囊膝和内囊后肢上 3/5。脉络膜前动脉的纹状体内囊动脉供应壳和苍白球的后内侧部、尾状核尾以及内囊的下 2/5。一、基底核各结构病变的表现1,壳核损伤为手足徐动和运动增多2.尾状核损伤为舞蹈样运动和手足徐动3.苍白球损伤为肌张力增高和运动减少4.黑质损伤为肌张力增高、运动减少和静止性震颤5.红核损伤为去大脑强直，舞蹈样运动、手足徐动、意向性震颇

12、和共济失调6.丘脑底核(luv，核)损伤为投掷运动内囊的血液供应内囊位于豆状核、尾状核和丘脑之间，为一白质纤维结构。可分为前肢、膝部和后肢三部分。前肢又称豆核尾核部，在豆状核和尾状核头之间。后肢又称豆核丘脑部，位干豆状核和丘脑之间。较短的前肢和较长的后肢以钝角相遇，交界地带18称为膝部)。内囊通过的重要纤维束有:前肢额桥束;膝部皮质核束(皮质延髓束);后肢皮质核束部分). 内囊的动脉：支参与膝部下部的血液供应。由于膝部是皮质核束的纤维通过处，故 Heuh 氏返动脉附闭塞可产生对侧 中枢性面肌、舌肌瘫痪，有时可累及肩部肌肉，产生该部位肌肉的匕运动神经元瘫痪。丘脑的血液供应丘脑还接受小脑、苍白球、

13、纹状体、红核、黑质的传人，并发出纤维到大脑皮质运动区。通过丘脑 对锥体外系传人的整合作用，来影响锥体系的运动发动。丘脑梗塞时所产生的短暂性肚体瘫痪可能与丘脑 该功能损害有关。 丘脑的动脉：19丘脑梗塞：最常见的是丘脑膝状体动脉和丘脑穿动脉发生闭塞，引起各种临床综合征。一.丘脑膝状体动脉供血区梗死：常见有 3 种临床综合征：1.丘脑综合征：对侧半身感觉障碍。短暂性或持续性对侧轻度无力。肢体协调不能和共济失调。偏侧肌张力不全、丘脑手或偏侧舞蹈。2.纯感觉性卒中：是腔隙性脑梗死的一种表现，是丘脑膝状体动脉的 1 支或 2 支透明变性闭寒所致，表现为半身、不包括面部的半身、面部与手或面部感觉障碍。3.

14、感觉运动性卒中：是病变累及丘脑腹后外侧核及其附近多内囊后肢的皮质脊髓束的表现。表现为对侧中枢性轻偏瘫及偏身感觉障碍，而言语、认知功能和行为正常。二.丘脑穿通动脉供血区梗死：闭塞后出现典型的三联征：急性意识水平降低，认知功能和行为异常，垂直注视障碍。表现为：意识障碍：起初病人常为嗜睡而性以唤醒，唤醒又很快进入深睡，是丘脑板内核和中脑上部网状结构受累的表现。认知功能和行为异常，定向障碍，淡漠呆滞，常有虚构，近事遗忘突出，意识缺乏。垂直注视障碍，可为上视麻痹、下视麻痹或上、下视麻痹共存。三.后脉络腔动脉供血区梗死：本型很少见。梗死时可表现为：初野缺损。对侧忽视。言语障碍、视幻觉和伴肌张力异常的不自主运动是丘脑枕和前核受累所致。中脑上丘阶段，伤及第 3 对脑神经;下丘阶段，伤及第 4 对脑神经;脑桥中部，伤及第 5 对脑神经;脑桥中下部，伤及第 6、第 7 对脑神经，脑桥下部，伤及第八对脑神经;延髓橄榄中部，伤及第 9,第 l0 和第 12 对脑神经等，由于脑千不同阶段发出不同的脑神经，因此脑干横行结构在临床上有一定的定位意义。脑干的动脉：20232323