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1、脑血管意外偏瘫的康复治疗一脑血管病（cerebral vascular diseases,CVA）：又称脑卒中或中风（stroke），是一组起病急、血管源性、引起持续的神经功能缺损的临床综合征。中风按病理诊断分: 脑梗死 （cerebral infarction）、脑出血 （cerebral hemorrhage）和蛛网膜下 腔出血（subarachnoid hemorrhage） 三大类。 脑梗死包括:短暂性脑缺血发作 (transientischemic attacks,TIA),脑血栓 （cerebral thrombosis），脑栓塞 （cerebral embolism），腔隙性梗死
2、 （lacunar stroke）。本病主要有两个特点：一.脑受损症状的局灶性。二.起病急骤。引起的功能障碍主要表现在意识、运动、知觉、认知、语言、精神情绪方面。 n易发因素：动脉粥样硬化高血压心脏病血液流变学异常血液病糖尿病不良饮食习惯等n偏瘫（hemiplegia）：不是一个单独的疾病名称而是个综合征。依脑损伤的部位，临床上可以表现为双侧瘫或单瘫。高级中枢损伤所引起的瘫痪与外周神经和脊髓前角细胞损伤引起的瘫痪有着本质的区别。n二偏瘫的评价1 偏瘫的痉挛模式1）联合反应（associated reaction)： 是指若用力使身体的一部分肌肉收缩时，可以诱发其他部位的肌肉收缩。n联合运动（a
3、ssociated movement）：不是联合反应，是正常人两侧肢体的完全相同的运动，即一侧肢体的活动加强了对侧，肢体相同的活动，是伴随随意运动的、自动的姿势调整。n2)共同运动(synergy movement)：是指偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意运动。它们是定型的，无论从事那种活动，参与活动的肌肉及反应的强度都是相同的，没有选择性运动。n3） 紧张性反射：紧张性迷路反射（ TLR）颈紧张性反射（TNR）紧张性腰反射（TWR）阳性支撑反射（PSR） 对侧伸肌反射及抓握反射(grasp reflex)n4）异常肌张力：肌张力在临床上是以被动运动肌 体的某部分时所感受到的抗阻力量来
4、表示的。痉挛表现为肌群肌张力增高、协 调异常的特定模式，并不是某块肌肉 的肌张力增高所致。是肌肉牵张反射 控制紊乱所致。n典型的痉挛模式： 上肢表现为典型的屈肌模式（或称屈肌优势） 下肢表现为典型的伸肌模式（或称伸肌优势）脑血管病偏瘫的痉挛模式头部：头部旋转，向患侧屈曲使面朝向健侧 上肢：肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋，肘 关节屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前）腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲、内收拇指屈曲内收躯干：向患侧侧屈并后旋 下肢：患侧骨盆旋后、上提髋关节伸展，内收、内旋膝关节伸展足跖屈、内翻足跖屈曲、内收（偶有大趾伸展表现出明显的 Babinski征者） n2偏瘫的运动功能障碍
5、的康复评定n（1）中枢性运动功能障碍的本质：CVA病人的肢体运动功能障碍是由于上运动神经元受损，使运动系统失去其高位中枢的控制，从而原始的、被抑制的、皮层以下中枢的运动反射释放、引起运动模式异常。 n（2）偏瘫恢复的过程：Brunnstrom 提出偏瘫恢复六阶段的理论，阶段 驰缓期阶段 痉挛期阶段 联带运动期阶段 部分分离运动期阶段 分离运动期阶段 运动大致正常。 n偏瘫运动功能障碍与下运动神经元损 伤本质不同。1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5n（3）主要评定方法Brunnstrom BobathFugl-meyerMAS、MRC（PNF）上田敏评价法等nBrunnstrom运动
6、部分的评价可简化 为下表：Brunnstrom运动评价表上 肢 手 下 肢1 级弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动2 级开始出现共同运动 或其成份，不一定 引起关节运动无主动手指屈曲最小限度的随意运 动，并开始出现共 同运动或其成分3 级痉挛加剧，可随意 引起共同运动，并 有一定的关节运动能全指屈曲，勾状 抓握，但不能伸展 ，有时可由反射引 起伸展1、 随意引起共同 运动或其成分 2、坐位和立位时， 髋、膝、踝可屈曲4 级痉挛开始减弱，出 现一些脱离共同运 动模式的运动；1. 手能置于腰后。2. 上肢前屈90（肘 伸展）。3.屈肘90 ，前臂能旋前、旋 后能侧方抓握及拇指 带动松
7、开，手指能 半随意的、小范围 的伸展1、开始脱离共同运 动的运动。 2、坐位，足跟触地 ，踝能背屈 3、坐位，足可向后 滑动，使屈膝大于 5 级痉挛减弱，基本脱 离共同运动，出现 分离运动。 1、上肢外展90 （ 肘伸展，前臂旋前 ）。 2、上肢前平举及上 举过头（肘伸展） 。 3、肘伸展位，前臂 能旋前、旋后。 1、 用手掌抓握， 能握住圆柱及球形 物，但不熟练2、能随意全指伸 开，但范围大小不 等 。从共同运动到分离 运动： 1、立位，髋伸展 位能屈膝。 2、立位，膝伸直 ，足稍向前踏出， 踝能背屈 。6 级痉挛基本消失，协 调运动正常或接近 正常 。1、能进行各种抓 握；2、 全范围的
8、伸指；3、 可进行 单个指活动但比健 侧稍差 。协调运动大致正常 。 1、立位髋能外展 超过骨盆上提的范 围。 2、立位，髋可交 替地内、外旋，并 伴有踝内、外翻 。三偏瘫的康复治疗1.偏瘫康复治疗的目标、机理及训练原则CVA的康复治疗的目标。偏瘫的恢复机理，脑组织和血管病变的恢复功能重组（FUNCTIONAL REORGANIZATION） 功能再训练是中枢神经系统功能重组的主要条件，这是一个再学习过程，一种运动技巧的获得需要多次重复。功能恢复的生物学基础有种假说：（）机能代偿（）联系再通说（）功能再通说偏瘫的训练原则2 偏瘫功能训练治疗技术Rood、Bobath、Brunnstrom、Ka
9、bat KnottVoss（又称PNF技术）等技术，又称神经发育疗法(neurodevelopmental therapy,NDT)和神经生理学疗法(Neurophysiological therapy,NPT)。 n它们的主要共同特点是：（1）感觉输入应用（2）反射利用（3）人类正常发育顺序应用运动训练大体按照运动发育的顺序和不同姿势反射水平进行： 翻身坐坐位平衡双膝立位平衡单膝立位平衡坐到站站位平衡步行来进行。n（1） Bobath方法：又称神经发育方法。特点是利用正常的自动性姿势反射和平衡反应来调节肌张力和诱发正确的动作。用肌肉牵拉和轻轻拍打肌腹、将患者置于某一体位、控制关键点、通过非对
10、称性紧张性颈反射机制来促进抑制活动。n（2） Brunnstrom方法：在最初应用共同运动、联合反应、和反射活动，来促发恢复进程的开始，然后不断修正运动模式，使之成为更复杂的功能性运动，同时也应用本体感受性刺激和皮肤刺激以辅助促通神经和肌肉。n（3） Rood方法：又称多种感觉刺激疗法，其核心是利用多种感觉（冷、温、刷、振动、扣打、牵张、压迫等）对于不同种类的神经纤维（A、B、C三类，A类又分为、群）可以产生不同的促通效果。n（4）本体感觉神经肌肉促通法（PNF）：是通过刺激本体感受器来促使某些特定共同运动模式中肌群的收缩。可施加阻力，利用拮抗肌之间的交互抑制和相继诱导配合外感受器刺激，如听觉
11、、视觉、触觉。3 偏瘫的康复治疗1）急性期的康复治疗：以临床抢救为主。康复措施应早期介入，但以不影响临床抢救为前提。 n预防并发症n预防关节挛缩、变形：（1）体位治疗：患侧卧位 ；健侧卧位 ；仰卧位。（2）按摩 （3）被动运动 n2) 恢复期的康复治疗：恢复期一般可分为软瘫期、痉挛期和改善期 。运动训练大体按照运动发育的顺序和不同姿势反射水平进行；n（1）床上训练：翻身和上下左右移动身躯等体位变换，腰背肌、腹肌及呼吸肌训练，伸髋练习（双侧桥式、单侧桥式动作），上肢活动，下肢活动以及洗漱、进餐、使用便器等日常生活活动训练。 （2）坐起训练：从卧位到床边坐位， 坐位耐力训练 ，坐位平衡训练 。（3
12、）从坐到站起训练：（4）站立及站立平衡训练 ：（5）步行训练：步行前准备运动。扶持步行或平行杠内步行，然后扶杖步行（四足杖三足杖单足杖）到徒手步行。改善步态的训练 。 上下台阶训练。复杂步行训练。（6）上肢及手功能训练：肩关节和肩带的活动 ；肘关节活动 ；腕关节屈伸及挠、尺侧偏移 ；掌指、指间关节各的活动 ；手的灵活性、协调性和精细动作训练 。（7）作业治疗训练：日常生活动作的训练；工艺治疗；生活自理辅助器的应用。家务劳动及户外活动的训练等。 （8）康复训练中注意事项：脑血管意外复发心血管合并症摔到至软组织损伤或骨折安静时心率超过100次/分，血压收缩压超过24.0kPa(180mmHg),有
13、心绞痛发作或严重心率失常时应暂停训练 3）后遗症期的康复治疗：维持性训练 ；使用辅助器具 ；健侧代偿作用 ；家庭环境改造；职业、社会、心理康复。 4、其他康复方法：1）物理治疗；2）传统康复治疗 。5、 偏瘫常见合并症及治疗1）肩关节半脱位(glenohumeral subluxation , GHS)又称不整齐肩(the malalingned shoulder)2）肩痛：3）肩-手综合症：又称反射性交感神经性营养不良（reflex sympathetic dystrophy , RSD）。4）肌肉的废用性萎缩；骨质疏松（三个月可见）；异位骨化；起立性低血压（姿势血压调节反射）；挛缩；骨折；
14、脑卒中偏瘫患者体力下降；肢体痛等。6心理康复：脑血管意外患者除具有一般病人的心理变化外，还有因脑部受损的部位、范围、程度不同而产生较严重的心理和情感障。对患者进行必要的心理平测及有针对性的心理治疗十分重要。 7、恢复的预后 （1）功能的恢复多发生在病后1-2个月，3-6个月仍有一定的恢复。但某些病人恢复可能持续1年，一般不超过2年。 （2）70-90%的患者在6个月内能行走，30%能恢复一些工作，24%的患者上下肢活动功能基本恢复。 （3）约有75%的患者上肢功能障碍，约36%病人病后6个月时上肢无功能，其中12%最初上肢无功能的病人可恢复良好。 （4）瘫痪恢复的顺序是先下肢后上肢。上肢肩早于手。上肢联带运动模式屈肌联带运动 伸肌联带运动肩胛带 上抬、后撤 前突 肩关节 屈曲、外展、外旋 伸展、内收、内旋 肘关节 屈曲 伸展 前 臂 旋后 旋前 腕关节 掌屈 背伸 手 指 屈曲 伸展下肢联带运动模式屈肌联带运动 伸肌联带运动髋关节 屈曲、外展、外旋 伸展、内收、内旋 膝关节 屈曲 伸展 踝关节 背屈、内翻 跖屈、内翻 足 趾 伸展 屈曲
