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1、 1 附件5 延延安安市市建建设设工工程程安安全全文文明明施施工工措措施施费费（ （基基础础及及主主体体分分部部审审查查表表） ）第第一一部部分分 工程名称： 检查日期： 年 月 日序序号号检检查查项项目目检检查查主主要要内内容容检检查查要要求求检检查查结结果果备备 注注 施施工工许许可可证证、开开工工报报告告齐齐全全 总总、分分包包单单位位资资质质符符合合相相应应规规定定、安安全全生生产产许许可可证证齐齐全全, ,项项目目经经理理资资格格证证和和安安全全考考核核合合格格证证书书齐齐全全 施施工工组组织织设设计计及及专专项项方方案案是是否否按按规规定定审审批批审审查查签签字字、危危险险性性较较
2、大大工工程程专专项项方方案案是是否否经经论论证证是是否否认认真真执执行行1资质证件与施工组织设计1、施工许可证2、资质证件3、施工组织设计4、上岗证件施工员、质量员、资料员、安全员 安全考核合格证书 试验员等人上岗证齐全 冲冲洗洗设设备备完完整整、有有效效、达达到到节节水水要要求求围墙高度2.4米, 坚固、整洁、连续且亮化 、是否有沉陷、裂缝等安全隐患大门实行标准化、定型化 ,制作精良、牢固、有企业标识；门卫制度健全 , 履行职责，建立登记簿；2围档1、冲洗设备2、工地围墙3、大门制作、4、门卫制度、5、饮用水供应点设有饮用水供应点 现现场场主主干干道道混混凝凝土土硬硬化化 , ,其其它它场场
3、地地绿绿化化或或固固化化； 排排水水沟沟设设置置合合理理 , ,沟沟槽槽硬硬化化、畅畅通通构件、材料、设施料分类堆放，水泥或其它有粉尘材料封闭存放砂、石料场地刚性硬化，砂、石堆放成方；钢材堆放架空支垫、防雨、雪设施齐全；楼面、施工层集中堆放材料要符合规定要求、不得超标；施工做到工完场清，材料堆放整齐有序、场地干净卫生3场容场貌1、现场道路硬化2、排水系统 3、构件、材料、设施堆放 4、施工工完场清 材料挂设品种、规格、产地等标牌“六牌一图”齐全、尺寸统一、位置合理、醒目、整洁、固定牢固进出口、临边、危险作业点设置警告、禁止、提示标牌，防护栏杆、踢脚板等色标清晰，符合相应要求 有有危危险险源源辨
4、辨识识、公公示示牌牌、在在危危险险源源处处设设置置安安全全警警示示标标志志标牌标识与安全警示1、大门处“六牌一图”2、施工区域标志3、危险区域禁令。4、操作规程仓库、配电房、木工棚、危险品存放点、现场火源处有管理制度、禁令标志、隔离措施 2 机械设备有操作规程和操作责任人牌、位置合理、制作规范牌按要求设置文明礼貌用语标牌；施工管理人员挂牌上岗 工工作作棚棚搭搭设设定定型型化化、工工具具式式， 搭搭设设高高度度、宽宽度度、采采光光、通通风风等等达达到到相相应应要要求求，机机械械设设备备有有防防雨雨棚棚焚烧废弃物有环保措施、有控制噪声、扬尘措施5作业条件环境保护1、工作棚、防雨棚等2、环保措施、建
5、筑垃圾堆放、清理在建工程楼层垃圾采用容器清运、现场垃圾堆放地点合理、有标志，建筑、生活垃圾分类存放设置易燃、易爆材料库，其它材料分类存放；库房建筑、位置设置合理且符合要求；有毒作业有通风及个人保护措施、有毒材料须建立保管、发放、使用管理制度消防器材种类、数量足且在有效期内、位置合理；现场明火作业有动火证、有责任人及监护人；生活用火无安全隐患现场有吸烟室（点）、位置合理、布点满足实际要求6防火防爆防毒1、易燃、易爆材料存放 2、消防措施、用火安全3、工地吸烟室4、受压容器安全状态氧气瓶、乙炔气瓶不得缺少安全帽、防震圈，放置位置正确、且稳固，安全距离符合要求，有防晒、防油措施 ,操作人员正确使用防
6、护用品7三保四口临边洞口1、安全帽、安全带、安全网2、防护用品使用3、孔、洞口、临边防护安安全全帽帽、安安全全带带、安安全全网网、密密目目式式安安全全网网、具具有有制制造造许许可可证证、产产品品合合格格证证， 检检验验报报告告；密密目目式式安安全全网网准准入入手手续续符符合合要要求求；密密目目式式安安全全网网不不得得有有破破损损孔孔洞洞或或污污染染 、防防护护挂挂设设符符合合要要求求进进入入现现场场戴戴安安全全帽帽且且佩佩戴戴规规范范、按按规规定定使使用用安安全全带带楼楼梯梯口口、电电梯梯井井口口、预预留留洞洞口口、坑坑、井井口口、通通道道口口、防防护护棚棚、阳阳台台、屋屋面面、楼楼层层等等处
7、处临临边边防防护护应应使使用用标标准准化化、定定型型化化、工工具具式式防防护护设设施施，符符合合规规范范规规定定检查内容合计合格项不合格项合格率基础分部工程验收结论检查人验收时间注：1、不合格项在对应序号上打 、合格项打；2、合格率达到 80%时为合格。 3、代*号及加粗项均为否决项，凡该项有不达标的不予支付。六牌：工程概况、施工现场管理规定、施工现场纪律、十项安全技术措施、安全生产六大纪律、消防安全保卫牌。一图：施工总平面图。 3 延延安安市市建建设设工工程程安安全全文文明明施施工工措措施施费费（ （基基础础及及主主体体分分部部审审查查表表） ）第第二二部部分分 办办公公生生活活设设施施及及
8、文文明明氛氛围围工程名称： 检查日期： 年 月 日序序号号检检查查项项目目检检查查主主要要内内容容检检查查要要求求检检查查结结果果备备 注注 办办公公区区、生生活活区区与与施施工工区区明明显显隔隔离离 活活动动房房不不得得超超过过二二层层，办办公公室室采采光光、通通风风、卫卫生生符符合合要要求求1办公环境1、办公区、生活区位置设置2、监控室设备 1 万 以上应设监控室 炊炊事事人人员员持持有有健健康康证证上上岗岗 食食堂堂有有卫卫生生许许可可证证无食物中毒事件的发生，有管理制度，有预防措施有消毒柜、冰柜、菜架；生、熟案分开；锅台处贴瓷砖(高度1.5m)食堂有排风设施、防鼠档板（高度 0.2m）
9、 、灭蝇灯、纱门窗2食 堂1、食堂设施、管理制度、相关证件、2、卫生设施 、3、机具安全炊事机具安全达标，设置封闭式泔水桶 ( (1 1) )宿宿舍舍高高度度2 2. .4 4m m，通通道道宽宽度度0 0. .9 9m m, ,床床铺铺不不超超过过二二层层 , ,每每间间人人数数不不超超过过1 16 6人人 做做到到单单人人单单铺铺、单单柜柜，在在建建工工程程不不得得兼兼作作住住宿宿宿宿舍舍3宿 舍宿舍设施及 管 理宿舍内有治安、防火、卫生管理制度和措施，在醒目处公示宿舍卫生值日、住宿人员名单，无安全隐患4厕 所厕所设施及 管 理 厕厕所所建建筑筑安安全全、无无隐隐患患；水水冲冲；贴贴瓷瓷砖
10、砖高高度度 1 1. .5 5m m；蹲蹲位位隔隔墙墙高高度度0 0. .9 9米米；设设洗洗手手盆盆 4 1、生活区环境干净卫生，应硬化和绿化；有洗衣处、晾晒区；有垃圾桶；有除 “四害”措施 5生活环境及 卫 生1、环境整洁2、急救措施 2、工地有急救预案、急救人员、急救器材现场有宣传栏、职工夜校或娱乐室；无人赤身、穿拖鞋等不文明行为；定期开展健康知识教育未发生影响较大的治安、扰民事件 6文 明 教育 及 综合 治 理1、开展健康、文明教育、规范文明行为2、建立发放登记制度建立入场人员登记卡检查内容合计（ 项 ）合格项不合格项合格率（ 分部工程）验收结论检查员（签名）检查单位（盖章）注：1、
11、不合格项在对应序号上打 、合格项打；2、合格率达到90%时为合格。3、代*号加粗项均为否决项，凡该项有不达标的不予支付。 5 延延安安市市建建设设工工程程安安全全文文明明施施工工措措施施费费（ （基基础础及及主主体体分分部部审审查查表表） ）第第三三部部分分 施施工工安安全全达达标标 工程名称： 检查日期： 年 月 日 序序号号检检查查项项目目检检查查主主要要内内容容检检查查要要求求检检查查结结果果备备 注注 已已办办理理开开工工前前安安全全备备案案登登记记 已已办办理理人人身身意意外外伤伤害害保保险险 项项目目部部组组建建安安全全领领导导小小组组，按按规规定定配配备备足足额额的的安安全全员员
12、认真执行安全生产责任制、按安全生产目标责任对人员进行考核，有考核记录有经审批的事故预控措施、安全技术措施，针对性强 , 执行认真安全检查资料齐全，认真执行安全教育资料齐全，认真执行安全交底资料齐全，认真执行1安全管理1、人身意外伤害保险2、安全保证体系3、安全责任制落实4、安全技术措施落实5、安全检查，安全教育、安全交底6、特种作业岗位持证上岗特种作业人员证件齐全有效附着式升降脚手架有鉴定证书、推荐证、进陕登记证、检测合格证、使用登记证附着式升降脚手架在安装、提升、下降阶段有检查、验收资料悬挑架高度 (4层15 米)、转料平台用型钢制作、使用小孔网封闭；脚手架钢管、扣件、锚环等材质有合格证各类
13、脚手架搭设方案审批程序齐全，能指导施工，认真执行2脚手架与平台1、脚手架搭设2、材质符合质量要求3、搭设质量4、设计、计算、检查、验收5、转料平台 脚手架立杆、大横杆、小横杆、扫地杆、连墙杆、杆件接头、剪刀撑设置、脚手板铺设、悬挑脚手架型钢设置规范，卡环、木楔固定牢固，斜拉钢丝绳绳卡 6 数量够、方向正确；脚手架体与建筑结构连墙件设置 符合规范要求，脚手架使用前经验收合格，参与验收 人员签字齐全脚手架搭设首层、隔离层、作业层，临街处、通道口防护严密，无挑头板、防护棚搭设规范外电线路距离建筑物 (外架)符合安全距离要求、有防护措施采用TN-S 系统、达到三级配电二级保护要求；应使用透明塑壳电器元
14、件配电室建筑、位置设置合理、符合安全要求，总配电箱、分配电箱、开关箱设置合理线路架设高度、相序排列、间距、电线材质符合要求；线路埋设应有图纸、质量符合要求；橡皮电缆线外不得加PE线作为接地保护线电焊机有二次过载降压保护装置配电箱的质量、安装、接线、进出保护、连接等符合规定；箱有防雨、防尘措施、橡皮线有过路保护措施；熔断器、闸具、参数与设备容量匹配、开关箱不得设置插座；漏电保护器开关有效，配置合理有用电管理制度、配电平面图、电器配置图、系统图、检测记录、工作巡查记录建筑物内照明、金属容器内作业使用安全电压、节能灯、照明灯具金属外壳做接零保护3施工用电1、采用TN-S 系统配电，做到三级配电二级保护2 2、配电室建筑3、线路架设、埋设4、开关箱、电器元件质量5、漏电保护器参数6、用电管理责任7、照明8、防雷装置防雷接地装置符合要求模板支撑体系有方案、高支模方案经论证审批程序齐全，认真按施工方案实施；模板支撑体系有验收资料5模板支撑施工荷载1、模板支撑2、施工层、架子、平台等处堆放荷载模板支撑体系纵、横向水平杆连续连接，有扫地杆、有垫板、立杆（柱）接头错开、不得采用搭接、支撑下部不得垫砖；模板支撑体系与外架不得相互连接、上部平台处集中堆放物料不得超标 不不得得使使用用淘淘汰汰设设备备6起重 建建筑筑物物高高度度达达到
