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1、1关于我市医关于我市医疗疗保保险险工作有关情况的工作有关情况的 汇汇 报报市政府纠风办：按照市政府纠风办关于全市医保工作调研的通知，现将有关情况汇报如下：一、主要职责、业务及开展情况一、主要职责、业务及开展情况2焦作市社会医疗保险中心成立于 2000 年，现为副县级单位，内设七科一室，现编数 人，实有在编人员 人，承担全市城镇职工基本医疗保险、职工工伤保险、职工生育保险和城镇居民基本医疗保险的业务经办工作和市直离休干部医疗费统筹管理等工作，管理使用城镇职工基本医疗保险、生育保险、工伤保险、城镇居民基本医疗保险基金。我们根据职责范围，先后开展了城镇职工基本医疗保险、职工生育保险、职工工伤保险、城
2、镇居民基本医疗保险、公务员补充医疗保险、市直单位离休人员医疗费统筹管理等业务经办工作。初步在全市建立起了覆盖全体职工的医疗保险制度、工伤保险制度、生育保险制度和覆盖全体城镇非从业居民的基本医疗保险制度。截止到 2014 年 8 月底，市直城镇职工参加基本医疗保险、工伤保险、生育保险的职工人数分别为 23.6 万人、 万人、32.2 万人，参加城镇居民基本医疗保险 27.62 万人，以上各项保险的参保率均达 95%以上；市直单位离休干部 835 人（其中离休干部 776 人，二等乙级及以上革命伤残军人 59 人）全部纳入了医疗费统筹管理。2011 年 1-12 月市直共征收基本医疗、工伤、生育保
3、险费共计 亿元，按规定支付相应保险待遇 亿元。其中，在上级各有关部门的领导和指引下，经过积极努力，我市医疗、工伤、生育保险工作和离休干部医疗费统筹管理工作多次受到上级的肯定和表彰。市医保中心 2007 年被评为全国劳动3和社会保障系统优质服务窗口，全市医保工作连年被评为全省医疗保险工作优秀经办单位和全省工伤保险工作优秀经办单位，2007、2008、2009、2011 年被市纠风办评为“焦作市政风行风建设先进单位”， ，2010、2011 年被评为行风效能热线优秀上线单位。二、二、20102010、20112011 年度医疗保障资金安排使用情况年度医疗保障资金安排使用情况（一）城（一）城镇职镇职
4、工基本医工基本医疗疗保保险险情况情况2010 年，全市职工医保基金收入 57345 万元，其中按规定划入统筹基金 33999 万元，划入个人账户 23346 万元；基本医疗保险基金支出 42338 万元，其中统筹基金支出 22902 万元，个人账户支出 19436 万元；全市医保基金累计结余 56245 万元，其中统筹基金累计结余 31216 万元，个人账户累计结余 25029 万元。2011 年，全市职工医保基金收入 62049 万元，其中按规定划入统筹基金 35216 万元，划入个人账户 26833 万元；基本医疗保险基金支出 56474 万元，其中统筹基金支出 32138 万元，个人账户
5、支出 24336 万元；全市医保基金累计结余 61820 万元，其中统筹基金累计结余 34294 万元，个人账户累计结余 27526 万元。城镇职工医保基金收入主要来源项目：一是全市参保单位及在职职工按规定缴纳的基本医疗保险费；二是各级级财政对我市解决国有集体关闭破产企业退休人员医保问题的补助、奖4励资金；三是医保基金的银行利息收入；四是职工转移等其他收入。2010 年，全市医保参保单位 4022 家，参保职工 40.7 万人（其中在职职工 29.35 万人），征缴医保费 49573 万元；各级财政对我市解决关闭破产企业退休人员问题的补助，奖励资金 6823万元；银行利息收入 918 万元，职
6、工转移等其他收入 31 万元。2011 年，全市医保参保单位 4470 家，参保职工 44.09 万人（其中在职职工 32.63 万人），征缴医保费 62049 万元；各级财政对我市解决关闭破产企业退休人员问题的补助，奖励资金 2939 万元；银行利息收入 877 万元，职工转移等其他收入 69 万元。按照焦作市城镇职工基本医疗保险暂行办法（焦政200024 号）规定，职工医保基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。参保单位缴纳的医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。个人账户划入的比例为：45 周岁以下的在职职工以个人缴费基数的
7、1.1%划入（加上个人缴纳的 2%为 3.1%）；45周岁以上（含 45 周岁）的在职职工以个人缴费基数的 1.5%划入（加上个人缴纳的 2%为 3.5%）；退休人员按本单位上年度在职职工平均缴费工资的 3.7%划入。个人医保账户金额主要用于门诊医疗和定点零售药店购药，也可用于住院医疗的个人自付部分。个人医保账户本金和储蓄利息归个人所有，用于医疗支出，可以结转和继承，但不得提取现金和挪作他用；无继承人的划入职工医保统筹基金。5职工医保统筹基金由参保单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户部分后构成，主要用于支付参保职工在定点医疗机构住院医疗费和部分门诊慢性病医疗费。2010 年，全市医保统筹基
8、金为 5.1 万人支付住院医疗费 20964 万元，为 1.43 万人支付重症慢性病门诊医疗费 2223.77 万元。2011 年，全市医保统筹基金为 6.64 万人支付住院医疗费 26936.49 万元，为 1.82万人支付重症慢性病门诊医疗费 3178.01 万元。（二）城（二）城镇镇居民基本医居民基本医疗疗保保险险我市是国家城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）第二批试点单位，2008 年 7 月开始实施焦作市城镇居民基本医疗保险试行办法（市政府 2008 年 8 号令）。2009 年，居民医保基金收入 6099 万元，支出 3007 万元，累计结余 5208 万元。2010 年，居民
9、医保基金收入 7727 万元，支出 4542 万元，累计结余 8393 万元。按照我市居民医保试行办法和市政府办公室焦政办200883 号文件，2010 年度、2011 年度居民医保的筹资标准为：城镇各类全日制在校学生和其他 18 周岁以下城镇居民筹资标准为每人每年 105 元，其中个人缴纳 20 元，财政补助 85 元；18 周岁及以上城镇居民筹资数额为每人每年 225 元，其中个人缴纳140 元，财政补助 85 元；低收入家庭 60 周岁以上老年人，个人缴纳 60 元，财政补助 165 元。享受低保人员和重度残疾人员，其医疗保险费按以上标准由财政全额负担。居民医保基金收入6主要是参保人员个
10、人缴费和各级财政补助，其次还有银行利息收入。2010 年居民医保个人缴费 1416.6 万元，各级财政补助6266.6 万元，银行利息收入 43.7 万元。2011 年居民医保个人缴费 1614 万元，各级财政补助 9390 万元，银行利息收入 73 万元。居民医保基金支出项目，一是为参保人员报销符合规定的住院医疗费；二是为参保人员报销符合规定的重症慢性病门诊医疗费；三是支付参保人员门诊统筹费用。2010 年，全市居民医保基金为 2.04 万参保人员报销住院医疗费 4302.6 万元，为 181名重症慢性病患者报销门诊医疗费 73.64 万元，为 29.7 万人次参保人员支付门诊医疗费（或药费
11、）1283.79 万元。2011 年，全市居民医保基金为 2.38 万参保人员报销住院医疗费 6095.45 万元，为 243 名重症慢性病患者报销门诊医疗费 122.85 万元，为24.46 万人次参保人员支付门诊医疗费（或药费）1216.28 万元。（三）（三）职职工工工工伤伤保保险险2010 年全市职工工伤保险基金收入 3635.4 万元，基金支出 2266.6 万元，累计结余 6058 万元。2011 年全市工伤保险基金收入、支出和累计结余分别为 8135 万元、7404 万元和 6788万元。按照国务院工伤保险条例和国家劳动保障部、财政部、卫生部、安全生产监督管理局关于工伤保险费率问
12、题的通知（劳社部发200329 号），工伤保险基金由用人单位缴纳的工伤7保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成。国家规定风险较小行业、中等风险行业、风险较大行业工伤保险基准费率分别为用人单位工资总额的 0.5%、1%和 2%。用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。2010 年参保单位 2583 家，参保人数 25.10 万人，征缴工伤保险费 3577 万元，工伤保险基金利息收入 58.39万元。2011 年参保单位 2750 家，参保人数 28 万人，征缴工伤保险费 4072 万元，工伤保险基金利息收入 84.07 万元。按照国务院工伤保
13、险条例的规定，工伤保险基金的支出项目主要有：工伤职工工伤医疗费、劳动能力鉴定费、一次性伤残补助金、辅助器具费、1-4 级工伤职工伤残津贴及护理费、一次性工亡补助金、丧葬补助金和供养亲属抚恤金等。2010 年，全市工伤保险基金为 1441 名工伤（含工亡）职工支付工伤保险待遇 2266.6 万元，其中工伤医疗费 1424.8 万元，一次性伤残补助金 186.9 万元，一次性工亡补助金 352.8 万元，丧葬补助金 38.6万元，辅助器具费 7.83 万元，劳动能力鉴定费 14.5 万元，工伤职工伤残津贴、护理费等（含工亡职工的供养亲属抚恤金）长期待遇 241.2 万元。2011 年，全市工伤保险
14、基金为 1916 名工伤（含工亡）职工支付工伤保险待遇 4066.7 万元，其中工伤医疗费1863.9 万元，一次性伤残补助金 360.7 万元，一次性工亡补助金 1303.5 万元，丧葬补助金 61 万元，辅助器具费 12.7 万元，劳8动能力鉴定费 20 万元，工伤职工伤残津贴、护理费等（含工亡职工的供养亲属抚恤金）长期待遇 430.8 万元。（四）（四）职职工生育保工生育保险险2010 年全市职工生育基金收入、支出和累计结余分别为2098 万元、903.6 万元和 5101.4 万元。2011 年全市职工生育保险基金收入、支出、累计结余分别为 2727 万元、1265 万元和6676 万
15、元。按照河南省职工生育保险办法（省政府令 2008 年 115 号）、 焦作市企业职工生育保险暂行办法（焦政199825 号）、 焦作市市直机关事业单位职工生育保险暂行办法（焦政200240 号），生育保险基金按工资总额的 1%征缴，机关事业单位按上年度工资总额的 0.5%征收。我市生育保险基金由企业、事业和国家机关缴纳的生育保险费和生育保险费的利息构成。2010 年，全市参加生育保险的的单位有 2912 家，参保职工 24.2 万人，全市生育保险基金为 1514 名职工支付生育保险待遇 904 万元，其中生育津贴为 660 万元，生育医疗费 243.6 万元。2011 年，全市参加生育保险的
16、的单位有 3092 家，参保职工 25.05 万人，全市生育保险基金为 2488 名职工支付生育保险待遇 1422.59 万元，其中生育津贴为 1062.6 万元，生育医疗费 359.99 万元。（五）（五）强强化基金管理，确保基金安全化基金管理，确保基金安全为确保基金安全，干部安全，全市医疗保险经办机构严格执行国家统一的基金财务和内控制度，职工医疗保险、职工工9伤保险、职工生育保险和城镇居民医疗保险等按照社会保险险种分别建账，分账核算，专款专用，同时实行收支两条线制度。按照加强廉政建设和风险防控机制建设的要求，我们建立了严格的内控制度，并认真执行。市医保中心在全面梳理权责流程的基础上，针对每一个具体工作岗位所承担的工作事项及每一事项包含的环节中的风险点，制定防范风险的应对措施，努力形成责任到人、相互制约的内控机制。经办机构征收的各项保险费用全部按规定及时转入社保基金财政专户，所有基金支出的项目由经办机构工作人员依据政策规定对定点医疗机构（或其他相关单位）开出的票据及相关资料初审、科室负责人复审，主管主任、主任批准后方可支付
