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1、PBL 教学模式改革对培养高素质医学人才的现实意义教学模式改革对培养高素质医学人才的现实意义【摘要】对 PBL 教学模式的衍生发展、设计理念、实施方式等方面进行阐述和评价，对在医学临床课教学中采取 PBL 模式改革以及顺应医学教育发展、培养高素质医学人才的现实意义做一综述，并对 PBL 在我国医学教育中的应用现状和前景作一展望。【关键词】PBL 模式教学改革人才培养随着信息化产业的迅猛发展和社会医学模式的改变，培养适应当代社会发展的德、才兼备的医学人才是医学教育界的当务之急，医学教育的改革日益紧迫1，2。目前，在全球范围内，特别是欧美、日本等发达国家，医学教育界已普遍应李晓丹*!：*!南方医科
2、大学珠江医院广东广州 510282韦莉萍*!：*!南方医科大学南校区广东广州 510315李伟峰*!：*!广州军区总医院广东广州 510010用 PBL 教学模式，其全称是“Problem-Based Learning”，直译为“以问题为基础的学习”，与传统的医学教育模式即“以授课为基础的学习（Lecture Based Learing，LBL）”相比，在设计理念、实施方式、评估体系、实际效果等方面均有着根本区别。经过 30 多年的完善和发展，目前 PBL 已成为国际上流行的一种教学方法，也逐渐成为我国医学教育模式改革的趋势。众多研究表明，PBL 在注重培养临床思维、强调实用性知识的传授、发挥
3、学生主动性、科学评估教学效果等方面有十分(接上页)42 对广大中、小型医院信息化建设的建议中小医院受资源的限制，建立完善的计算机信息系统有较大的困难，但根据自身的情况，合理规划，认真实施，完全能建立对管理有益处且实用的医院计算机管理信息系统4。可以部分的有选择性的参照结论 31、32 中的步骤和组成，建设低投入、高产出模式的系统。 由于受资源限制太大，在建设系统前一定要做好资源评估和可行性计划，适合上马才上，不然很容易出现同时有传统人工系统和信息化系统两套系统重复运行的恶果，不如不建。另外，中、小型医院可以参考佛山市南海中医院、深圳蛇口联合医院成功的例子，直接购买专业科技公司服务。对自身系统价
4、值的准确评估非常重要，因为对招标结果和将来的利润分配都有很大的左右作用，需要利用好博奕论，找到和外包开发公司平衡的一个“鞍点”。43 对医院信息化建设的管理决策者的建议建议还有很多，但最后最想指出的一个就是：首先建设好一个良好的信息化建设的建设团队，他们将是将来建设医院信息化的骨干和精英。广大大型医院可以培养和专门招聘自己的开发团队；中小医院可以先从提高和完善信息科开始逐步建设自己的信息化建设主力军。信息团队应拥有一批具有一定的计算机专业技术水平、且熟悉医院业务、热爱信息化建设工作、团结合作的人才。笔者特别提请读者留心，本文所有那些获得成功的医院，笔者惊讶地发现，他们都有一个这样的团队。参考文
5、献1 丁勤章. 国外医院管理面面观J. 现代医院， 2003， 3（1）： 70-72.2 许岸高. 医院信息系统及其面临的问题J. 现代医院， 2003， 3（1）： 67-68.3 袁元杏，王得坤，李青，等. 医院大规模集成信息系统在临床应用的评价J. 现代医院， 2004， 4（4）： 92-93.4 陈君，谭林. 中小医院信息系统规划与实施概述J. 现代医院， 2004， 4（3）： 83-84.突出的优势，对培养高素质医学人才具有重要的现实意义。1PBL 的衍生和发展3，4早在 20 世纪 20 年代，美国医学界就发现了在医学教育中存在的偏向和危机，即随着医学和医学相关知识的不断丰富
6、，医学生负荷大大加重，容易在死记硬背中忽视实践能力和医德医风的培养，如何训练和加强医学生主动学习的能力成为了现代医学教育的首要问题。20 世纪 50 年代初，美国西余大学医学院率先在新学员入校后的前 2 年基础医学阶段采用了综合课程，在科学的合理框架下模糊各学科界限，突出了相关学科的横向联系。1969 年，美国的神经病学教授 Barrows 在加拿大的麦克马斯特大学创立了 PBL 教学模式，实施学生自学与导师指导相结合的小组教学法。80 年代后，PBL 模式在北美获得了较快的发展。至1991 年，美国 70%的医学院已不同程度地采用 PBL 教学法；90 年代后，欧洲部分医学院也开始进行 PB
7、L课程的试验；1994 年，英国曼彻斯特医学院在 14 年级的教学中全面采用 PBL 模式。香港大学医学院也于 1997 年开始实行此教学法，目前此法教学已占该校全部医学教育的 60%。据 WHO 报告，全球目前大约有 1700 余所医学院采用 PBL 模式，而这个数字还在不断增加。在我国，近年来，亦有多个院校的医学教育工作者在某些医学课程的教学中应用或借鉴了 PBL 教学模式，进行了有益的尝试和探索，取得了一定的经验。2PBL 的设计理念和实施方式21PBL 的设计理念4，5PBL 是以问题为基础的学习，以由 810 名学生和 1 名导师组成的多个讨论小组为单位，围绕某一具体病例的疾病诊治等
8、问题进行讨论，强调培养学生的自学能力、实践能力、团队合作精神，设计理念体现了以人为本的先进教育思想。根据所讨论问题及学习内容的深度不同，PBL 教学可分为 3 种水平，即低年级学生的初级或基础（base）水平，逐步过渡到高年级学生的中级或加重（extension）水平，最后为高级（advanced）水平。初级水平的病例为模拟标准病人（Standard Patient，SP），其后则为真实病人（Real Patient，RP）。病例由多学科教师共同讨论制定，同时制定出围绕病例需讨论的问题。在这些问题中，要求学生必须掌握的知识不仅涵盖医学方面，还涉及健康与疾病、医患关系、医社关系、医学伦理、职业道
9、德等社会和人文科学方面的知识，后者约占考核内容的 10%。22PBL 的实施方式6，7PBL 模式的具体实施过程是：由多学科教学人员组成管理小组，共同拟定核心专题，建立学习模块，如“营养和代谢”、“生命周期”、“心肺适应”、“血液”等，根据模块要求学生掌握的学习目标制定出某一病例的 PBL 手册，提供给各讨论小组。在第一次集中会议上，分别介绍患者发病情况、病情进展情况及病情的转归，提出相应的问题加以讨论。会议结束后，有一至数天的间歇，在此期间学生可通过教材、参考书、学习软件、图书馆、互联网等针对此病例的流行病学、生理、解剖、病理、诊断等方面的问题进行自学。第二次讨论会针对患者的各种辅助检查结果
10、提出问题，由学生讨论出现某一症状或体征的生理、解剖基础，分析病理改变，此后，学生再围绕患者治疗后的结果及病情变化进行自学。在第三次讨论会上主要针对患者的治疗效果、出院后的康复治疗、医生的关怀职责等进行讨论并提出随访计划。至此，一个核心专题的学习方告一段落，整个时间段的长短根据学习模块的大小设定。1、2 年级 PBL 实施于校园，每一模块平均为 4 周；3、4 年级 PBL 实施于医院，学生完全置身于临床环境中，在全科医生导师的指导下进行学习和工作，每一模块平均延长为 14 周；5 年级的学生则在医院学习各种临床技能，从事临床实践。概括起来说，这种新的教学模式即是学生在老师的引导下，以 PBL
11、为载体，围绕每一个 PBL 中包含的核心知识展开主动学习，经过“提出问题建立假设自学解疑论证假设”的逻辑过程获取医学知识。3 应用 PBL 对培养高素质应用型医学人才的优势和现实意义 31 有利于培养临床思维4，5传统的 LBL 模式是分门别类地进行组胚、解剖、生理、生化、病生、病理、诊断、临床各学科的教学，学科界限分明，之间缺乏有机的联系，许多内容有所重复，且在一年级设置了相当多的与临床学科相距甚远的课程如高等数学、政治、医用物理、医用电子、无机化学等，这种学习不仅造成时间紧张、课程拥挤，而且使基础学科与临床学科脱节，学生对知识的运用能力差，缺乏横向思维，容易造成只看局部，不看宏观。PBL
12、模式是使学生面对具体的临床问题，将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例，使各学科相互渗透，融会贯通，培养学生以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维，学生灵活运用知识的能力大大提高，并逐步具备一名合格医生的素质。32 注重实用性知识的传授6，8LBL 模式对每一课程的教学均有较大的深度和广度，知识全面、系统，这是超越 PBL 模式的地方，但对于今后面向临床的本科生而言，对基础专业知识了解其最基本的概念和与临床的联系就足够了。PBL 模式以培养合格的、有能力的临床医生为明确目的，强调学生面对不同的患者能迅速、准确地对病情作出诊断、鉴别诊断和治疗处理。所以，它是从培养临床医生的角度进行实
13、用性知识的学习，即学习满足临床实际工作所必需的医学知识和医患关系、医社关系、医护协作关系等人文科学的知识。33 强调学生主动性学习，形成双向交流的师生关系9LBL 模式“以教师为主体、以讲课为中心”，采取大班全程灌输教学，教学进度、内容、方法由教师决定，其对象是学生整体，容易忽视学员的个人兴趣、爱好、能力及个性特征，学生始终处于消极被动地位。PBL 模式“以学生为主体、以问题为中心”，在教师的整体把握和指导下，学生充分运用现代化科技手段如图书馆、电脑学习软件、文献检索系统、磁带、录相、模型以及网络等多种形式进行自学，强调学生的主动参与，从而大大提高学习效果。从教学的角度，指导老师长期与同一小组
14、学生接触，了解学生的兴趣、爱好和个性特点，重视学生的个体差异，更便于在学习过程中做到有的放矢的指导，密切师生联系，加深师生感情，形成双向交流的新型师生关系。34 科学评估体系准确评估教学效果9-11LBL 模式是在整门课程进行的中段及结束后进行统一考试，由于授课过程较长，有的课程甚至是跨学期教学，易造成学生学了后面忘前面，不利于正确评价学生的真实水平。PBL 模式的考核，可根据每次讨论会学生发言的次数、质量及资料复习、书面报告进行综合评估，从基本概念、解决问题的能力、方法、思路等方面考查，在一个学习模块结束后，进行客观性临床技能考核（objective structured clinical
15、assessment，OSCA）、病例分析考试等，这种分散的主题考试和最终的综合考试相结合、主观和客观、定性和定量相结合的评估体系，科学地判断了学习的实际效果，与课程的进行形成良性循环，激励学生在下一个主题模块的学习中更加投入，从而进一步加强学习效果，也推进了考试的改革。35 人才培养优势明显4，12，13国外许多应用 PBL 模式院校的经验和成果均表明，应用 PBL 模式的学生，除基础课成绩与 LBL 模式学生无明显差异外，临床课成绩、临床推理思维、批判性思维、创新思维、团队精神、表达能力均高于 LBL 学生，PBL 学生少用记忆、善于探索、概括，娴熟应用图书馆信息服务，具备较强的沟通技巧和
16、人际交流能力；除此之外，PBL 学生更易形成正确的专业思想和择业意识。一项对麦克马斯特大学 PBL 毕业生的调查也显示，与传统毕业生相比，前者在职业道德、专业能力、人道主义精神、个性心理素质及终身学习能力等方面均有一定优势。另外，Schmidt 对 820 名荷兰马斯特里赫特大学 PBL 课程毕业生进行问卷调查，要求学生以自我报告的形式评价本人与职业相关的 19 项技能，结果显示，学生自己亦感觉在合作、问题解决、独立工作、交际能力等方面较 LBL 学生有优势。4PBL 在我国医学教育中的应用现状和前景14-17由于 PBL 模式的全面实施需要院校决策者的观念更新、足够的经费投入、教学场地和硬件设备的充足、高素质的教师队伍、方便使用的先进图书馆、丰富的网络信息支持、教学质量评估的完善体系等各方面的条件，所以近年来 PBL 模式在我国的医学教育领域中虽然得到了一定的发展，但均是小规模地应用于单一的学科中，尚无法形成大规模的综合性课程，但了解 PBL 的最新进展、掌握 PBL 的内在精髓，在较先进、
