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1、1附件 1住院医师规范化培训专业基地申报表培训基地（医院）名称:培训基地（医院）负责人:职能部门负责人:联系电话：电子邮箱：申请日期：安徽省卫生计生委2016 年 1 月2填填表表说说明明1.申报培训专业目录与代码详见表1。因住院医师规范 化培训是以科室为主要单元进行，为易于培训工作的落实， 本目录均以科命名。 2.表 2 为培训基地（医院）情况，由医院主管部门填写； 表 3 为专业基地情况，由本专业科室填写；表4 为协同医院 情况，由协同医院填写后交申报医院上报；表5 由培训基地 签字盖章后报市级卫生计生行政部门审查。填写内容应属实、 详尽、不漏项。填写不够的均可另附页。 3.申报表中年收治
2、病人数、床位使用率、年门急诊量等 数据，均按照本院上一年度工作量统计报表如实填写。 4.表 2 培训基地（医院）基本情况中联系人为主管院长。5.表 3-1 专业基地基本条件中相关专业一栏应根据不同 专业填写相应的项目。 6.表 3-2 疾病种类、临床技能或手术种类，表3-3 设备 仪器名称应按照住院医师规范化培训基地认定标准（试行） 各专业基地细则中要求的排序填写。数量应按照上一年度统 计报表的数据如实填写。 7.表 3-6 中专业基地负责人情况指专业科室负责住院医 师规范化培训工作的现任科主任。 8.协同医院基本情况除填写表4 外，还应另行填写封面、 表 2、表 3-1、表 3-2、表 3-
3、3 中医疗设备、表3-5、表 3- 6、表 5。 9.拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医 疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照住院医师规范 化培训基地认定标准（试行） 细则要求，另附页上报。3表表 1 1 申报培训专业目录与代码申报培训专业目录与代码专业名称专业 代码专业名称专业 代码内科0100耳鼻咽喉科1800儿科0200麻醉科1900急诊科（急诊医学科）0300临床病理科（病理科）2000皮肤科0400检验医学科（医学检验科）2100精神科0500放射科（医学影像科）2200神经内科0600超声医学科（超声科）2300全科（全科医疗科）0700核医学科2400康复医学科08
4、00放射肿瘤科（放疗科）2500外科0900医学遗传科（无）2600外科-神经外科方向（神经外科）1000预防医学科（预防保健科）2700外科-胸心外科方向（胸外科）1100口腔全科（口腔科）2800外科-泌尿外科方向（泌尿外科）1200口腔内科2900外科-整形外科方向（整形外科）1300口腔颌面外科3000骨科1400口腔修复科3100儿外科（小儿外科）1500口腔正畸科3200妇产科1600口腔病理科3300眼科1700口腔颌面影像科3400注：1.本专业目录与代码仅限于住院医师规范化培训工作使用。2.括号内为医疗机构诊疗科目名录中的名称。4表表 3 3- -1 1 专专业业基基地地（科
5、科室室）基基本本情情况况表表专业基地名称：专业/方向代码：专业基地负责人姓名：联系电话：E-mail：教学秘书姓名：联系电话：E-mail：1.1.基本条件：基本条件：医医院院类类别别 综综合合医医院院 专专科科医医院院编制总床位数张 实有总床位数张年收治住院病人数人次病床使用率%年门诊量人次年急诊量人次相关专业填写相关专业填写儿外科年手术量人次妇产科年分娩量人次检验医学科年检验标本总量例数年麻醉总数 人次麻醉恢复室病人数 人次 麻醉科 疼痛门诊病人数人次重症监护室收治病人数 人次年活检标本病例数例次年尸体解剖病例数 例次 临床病理科 年冰冻快速诊断量例次年细胞学检查病例数 例次口腔全科台口腔
6、内科台口腔颌面外科台口腔修复科台口腔科 综合治疗台口腔正畸科台年石蜡切片诊断例次年冰冻切片诊断例次 口腔病理科 年免疫组化辅助诊断例次5表表 3 3- -1 1 续续表表轮轮转转科科室室： 请务必按照住院医师规范化培训基地认定标准（试行） 各专 业基地细则要求的必选、可选轮转科室排序如实填写。必必选选轮轮转转科科室室可可选选轮轮转转科科室室相相关关科科室室或或实实验验室室： 请务必按照住院医师规范化培训基地认定标准（试行） 各专 业基地细则要求的必备科室、相关诊断实验室排序如实填写。必必备备科科室室相相关关诊诊断断实实验验室室6表表 3 3- -2 2 专专业业基基地地（科科室室）基基本本情情
7、况况表表2 2. .诊诊疗疗疾疾病病范范围围（可可另另附附表表）： 请务必按照住院医师规范化培训基地认定标准（试行）各专业基地细则要 求的诊疗疾病范围的排序如实填写。疾疾病病种种类类（名名称称）年年诊诊治治例例数数临临床床技技能能或或手手术术年年完完成成例例数数7表表 3 3- -3 3 专专业业基基地地（科科室室）基基本本情情况况表表3 3. .医医疗疗设设备备（可可另另附附表表）： 请务必按照住院医师规范化培训基地认定标准（试行）各专业基地细则要 求的诊疗疾病范围的排序如实填写。医医疗疗设设备备名名称称数数量量4 4. .培培训训情情况况： 培训对象医疗工作量轮转管床数张日门诊量人次日急诊
8、量人次轮转必选科室手写系统病历数份/科住院医师规范化培训 登记手册有无住院医师规范化培训 考核手册有无专业基地各种培训活动记录（可另附表）：近 3 年入科教育、轮转计划表、教学查房、疑难死亡病例讨论、小讲课、出科考核。8表表 3 3- -4 4 专专业业基基地地（科科室室）基基本本情情况况表表5 5. .组组织织管管理理（可可另另附附表表）：组织结构：提供专业基地管理人员职责（专业基地负责人、亚专业科室负责人、教学秘书）培训制度：上级部门文件、各项规章制度、近3 年工作计划、总结、会议记录6 6. .师师资资条条件件：请务必按照住院医师规范化培训基地认定标准（试行）各专业基地细则要求的师资条件
9、如实填写。人员配备指导医师条件专业基地负责人条件指导医师情况，请填写表3-5专业基地负责人情况，请填写表3-67 7. . 其其他他国家临床重点学科是 否省市重点建设学科是 否学位培养点是 否开展住院医师规范 化培训工作年限年累计结业人数人9表表 3 3- -5 5 专专业业基基地地（科科室室）基基本本情情况况表表1 1. .指指导导医医师师情情况况：工工 作作 经经 历历带带 教教 经经 验验带带实实习习生生带带住住院院医医师师参参加加省省级级及及以以上上 住住院院医医师师规规范范化化 培培训训师师资资培培训训姓姓 名名性性别别年年龄龄学学历历所所在在科科室室专专业业 技技术术 职职务务任任
10、现现 职职务务 年年限限从从事事 本本专专业业 临临床床工工作作 年年限限年年限限近近 3 3 年年 累累计计人人数数年年限限近近 3 3 年年 累累计计人人数数（有有/ /无无）10表表 3 3- -6 6 专专业业基基地地（科科室室）基基本本情情况况表表2 2. .专专业业基基地地负负责责人人情情况况：姓名性别年龄学历学位职称职务导师情况 硕导 博导 其他：从事住院医师规范化培训工作年限： 年 从事本专业临床医疗、科研和教学工作： 年教学简历工作简历近 3 年获得省、部级以上教学成果奖名称、级别及获奖年度近 3 年获得省、部级以上科研成果奖名称、级别及获奖年度近 3 年承担省、部级以上本专
11、业的临床教学、科研项目参加住院医师规范化培训相关工作情况（包括标准制定、基地认定与考核等）11表表 4 4 协协同同医医院院/ /协协同同单单位位基基本本情情况况表表1 1协协同同医医院院： 需要 （请填写下列各项） 数量：协协同同医医院院1 1协同医院名称：协同医院等级协同专业科室名称：协同专业的疾病种类种协同专业科室的床位数张协协同同医医院院2 2协同医院名称：协同医院等级协同专业科室名称：协同专业的疾病种类种协同专业科室的床位数张协协同同医医院院3 3协同医院名称：协同医院等级协同专业科室名称：协同专业的疾病种类种协同专业科室的床位数张注：协同医院原则上不得超过3 家。每家协同医院情况还
12、应另行填写一份本申报表的封面、表 2、表3-1、表3-2、表3-3 中医疗设备、表3-5、表3-6 和表5，与申报医院的材料统一装订后一并上报。2 2. .其其他他协协同同单单位位：拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照相应专业基地认定标准要求，另附页填写相关内容。12表表 5 5 主主管管部部门门审审查查、认认定定与与复复核核意意见见培训基地（医院）审查意见（对申报专业基地分别填写审查意见，可另附页）主管院长签字： 法人代表签字：（盖公章）年 月 日市级卫生计生行政部门审查推荐意见（对申报专业基地的情况分别填写 ，同时核定专业基地培训容量，可另附页）（盖公章）年 月 日省级卫生计生委指定负责机构复核意见（对申报专业基地分别提出复核意见）（盖公章）年 月 日
