《神经外科护理常规3.26》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经外科护理常规3.26（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1神经外科一般护理常规神经外科一般护理常规 【护理评估护理评估】 （一）术前评估（一）术前评估 1.健康史：通过详细询问病史，初步判断发病原因。对于先天性畸形患者，了解其母在妊娠期 间有无异常感染、放射线辐射及分娩过程中有无难产等；脑脓肿患者是否存在慢性中耳炎、乳突炎 及其他部位感染；脑卒中患者有无高血压、动脉粥样硬化、创伤等病史。 2.身体状况：评估患者生命体征、意识、状态、瞳孔、肌力及肌张力，感觉功能、深浅反射及 病理反射等。注意有无进行性颅内压增高及脑疝症状；有无神经系统功能障碍，是否影响患者自理 能力，是否容易发生意外伤害；是否有水电解质及酸碱平衡失调；营养状况及重要脏器功能；了解 手
2、术方式及各项治疗措施后的效果。评估各项检查结果，包括 X 线平片、脑血管造影、CT、MRI。 3.心理社会状况：评估患者及家属的心理状况、对疾病及其手术治疗的了解程度。 （二）术后评估（二）术后评估 1.评估手术方式麻醉方式及术中情况，了解引流管放置位置目的及引流情况。 2.观察有无并发症发生。 【护理问题护理问题】 1.焦虑/恐惧 与先天性畸形、脑肿瘤的诊断、担心手术效果有关。 2.有受伤的危险 与神经系统功能障碍导致的视力、肢体感觉运动和语言功能障碍等有关。 3.有体液不足的危险 与呕吐、高热、应用脱水剂等有关。 4.有感染的危险 与留置各种引流管有关。 5.潜在并发症：颅内压增高及脑疝、
3、颅内出血、感染；中枢性高热、尿崩症、胃出血、顽固性 呃逆、癫痫发作等。 6.知识缺乏 缺乏与所患疾病相关的康复知识。 【护理措施护理措施】 （一）术前护理（一）术前护理 1.心理护理：给予适当心理支持，耐心听患者诉说，使患者及家属能面对现实，接受疾病的挑 战，减轻挫折感，帮助先天性畸形患儿父母渡过悲伤期，明确指出孩子的先天性缺陷并非家长责任， 不必自责。根据患者及家属的具体情况提供正确地通俗易懂的指导，告知疾病类型、可能采用的治 疗计划及如何配合，帮助家属学会对患者特殊照料方法和技巧。 2.加强生活护理，防止意外发生。 （1）脑积水患儿的头部应给予适当支持，以防颈部受伤。 （2）对颅裂和脊柱裂
4、患儿应注意局部保护，以免肿块破裂或感染。 （3）因意识障碍或后组脑神经受损致吞咽困难者，进食时应防止舌咬伤或误吸导致肺部感染。 面瘫患者进食时食物易残留于麻痹侧口颊部，需特别注意患侧颊部粘膜的清洁。 （4）肢体无力或偏瘫者需加强生活照料，防止坠床或跌碰伤。 （5）语言、视力、听力障碍的患者需加强生活护理。 3.对症治疗以提高手术耐受力。因颅内高压而频繁呕吐者，除应注意补充营养外，还需纠正水、 电解质失衡；脑脓肿患者应给予抗感染及降颅压处理。 4.术前练习：位于 Willis 环前部的颅内动脉瘤或颈动脉海绵窦瘘行封闭术的患者，应在术前进 行颈动脉压迫实验及练习，以建立侧支循环。 5.常规准备：常
5、规做好各项检查如：血常规、尿常规、血生化、脑 CT、MRI 等；术前 1 日头部 备皮；保持大便通畅，以避免术后便秘，严重颅内压增高者禁忌肥皂水灌肠；女性患者需了解记录 末次月经时间，以便及时应用性激素改变月经来潮时间，保证手术如期进行。 6.呼吸道管理：术前戒烟，减少呼吸道刺激。 （二）术后护理（二）术后护理 1.体位：全麻未清醒的患者取侧卧位，以利于呼吸道管理。意识清醒、血压平稳后，抬高床头 1530 度，以利颅内静脉回流。 2.营养和补液：一般颅脑手术后 1 日可进流质饮食，第 2、3 日给半流质饮食，以后逐渐过渡到2普通饮食，注意保持大便通畅。脑手术后均有脑水肿反应，故应适当控制输液量
6、，成人每日以 15002000ml 为宜，其中含盐溶液 500ml。 3.呼吸道护理：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。呕吐时头转向一侧以免误吸，防止 肺部感染。注意患者是否有呼吸困难、烦躁不安等呼吸道梗阻的表现，定时协助患者翻身、拍背， 必要时给予雾化吸入。 4.止痛及镇静：颅脑手术后患者若述头痛，应了解和分析头痛的原因、性质和程度，然后对症 处理。为防止颅内压增高及颅内再出血，必须保持术后患者安静，若发现患者躁动不安，在排除颅 内压增高或膀胱充盈等因素后，可遵医嘱使用镇静剂，如氯丙嗪、异丙嗪、地西泮或 10水合氯醛 等。 5.病情观察及护理：常规观察生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动状
7、况等。注意观察切口敷 料及引流情况，及时更换敷料并保持清洁干燥，避免切口感染。观察有无脑脊液漏、颅内压增高症 状。定期观察皮肤状况，预防压疮。避免引起颅内压增高的活动。附附: :脑室引流的护理脑室引流的护理 脑室引流是经颅骨钻孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液引流至体外。常选用非主要半球额角 或枕脚穿刺。 【目的目的】 通常是抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态，如枕骨大孔疝；治疗脑室内出血； 脑室内手术后安放引流管，引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状，术后早期起到控制颅内压的作用 等。 【适应证适应证】 1.任何原因造成的脑积水并发颅内压增高，尤其是急性颅内压增高。 2.抢救急性枕骨大
8、空疝垂危患者时的首选措施。 3.中线和颅后窝占位性病变、脑干损伤、小脑损伤等出现急性颅内压增高患者。 4.丘脑脑干出血、原发性与继发性脑室出血、外伤性脑出血、蛛网膜下腔出血等。 5.第三脑室、颅后窝肿瘤和枕骨大孔区术后并发出血或/和急性脑积水的抢救，以缓解症状，为 进一步治疗赢得时间。 6.脑积水分流术后分流管梗阻。 7.需要做脑室体外引流，并向脑室内注入药物者。 【护理措施护理措施】 1.术后至少 24h 内每隔 3060min 观察一次患者的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动的变化并 做好记录。注意观察患者有无恶心、头痛、呕吐等颅内压增高症状，如有异常应及时通知医生。 2.引流管不可折叠、扭曲
9、、受压。同时引流管的长度应适宜，使患者的头部有适当的活动空间， 进行翻身等护理操作时必须先将引流管安置妥当，避免意外发生。必须严格注意脑室引流管不同于 其他引流管的是：引流管的开口（平卧：眼外眦与外耳道连线的中点；侧卧:正中矢状面）需要高出 侧脑室平面 10-15cm 以维持正常的颅内压。引流袋过高超出颅内压力高度时，脑脊液引流受阻就起 不到降低颅内压的作用；引流袋过低脑脊液引流过快，可致颅内压骤降，易引起脑室内出血或小脑 幕裂孔疝，因此引流袋的高度每班必须加强巡视及严格床头交接班，以维持正常颅内压。 3.术后早期禁忌引流过快，以免导致硬脑膜外或硬脑膜下血肿、脑瘤内出血（瘤卒中） 、脑疝形 成
10、。必要时适当提高引流袋平面，减慢引流速度、控制脑脊液引流量。引流量多时，遵医嘱补充液 体。 4.脑室引流液的观察：正常脑脊液无色透明、无沉淀，术后 12 天脑脊液可略带血性，以后转 为橙黄色，若术后血性脑脊液颜色加深，提示有脑室内出血，应报告医生紧急处理，护士应做好手 术准备。每日分泌 400500ml，特殊情况如颅内感染患者因脑脊液分泌过多，引流量可适量增加。 5、拔管前 1 天夹闭引流管并密切观察，如患者出现头痛、呕吐等症状，立即报告医生开放引流管。 拔管后，如切口处有脑脊液漏，应通知医生及时缝合，以免引起颅内感染。3颅脑损伤颅脑损伤 颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起颅骨及脑组织的损
11、伤。可分为开放性颅脑损伤和闭 合性颅脑损伤。临床表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语 及偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液鼻漏、耳漏。脑干损伤时可出现意识障碍、去大脑强直，严重时 发生脑疝危及生命。重症颅脑外伤以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为主要治疗方法。 【护理评估护理评估】1.了解受伤的过程，如暴力的性质、大小、速度、方向等。 2.有无头皮血肿、裂伤或撕脱伤，有无颅骨骨折。 3.受伤后有无意识障碍、中间清醒期、逆行性遗忘，受伤当时有无口鼻、外耳道出血或脑脊液 外漏，是否出现头痛、恶心、呕吐等。 4.了解现场急救情况及患者既往史。 5.心理及社会支持状况。
12、 【护理问题护理问题】 1.清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清、长期卧床机体抵抗力下降有关。 2.意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关。 3.有受伤的危险 与癫痫发作、脑挫裂伤有关。 4.脑组织灌注异常 与脑水肿有关。 5.生活自理能力缺陷 与长期卧床、输液有关。 6.躯体移动障碍 与外伤所致脑损伤有关。 7.疼痛 与术后致痛物质刺激有关。8.恐惧/焦虑 与外伤刺激及对疾病知识缺乏有关。 9.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床和皮肤受伤有关。 10.有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。 11.有感染的危险 与脑脊液外漏有关。 12.营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后
13、高代谢、呕吐、高热等有关。 13.潜在并发症：颅内压增高、颅内低压综合征、颅内出血、脑疝、癫痫发作。 【护理措施护理措施】 （一）术前护理（一）术前护理 1.严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体感觉及活动情况，判断有无休克和脑疝。 2.迅速建立静脉通路：脑疝患者立即快速滴注甘露醇等脱水剂。 3.立即做好术前准备工作，合血、剃头及清洁头部皮肤。 4.保持呼吸道通畅。意识障碍患者取侧卧位或半卧位，头偏向一侧，必要时放置口咽通气道或 行气管插管/切开，尽快清除口鼻腔及咽部血块或呕吐物。禁用吗啡止痛，以防抑制呼吸。 5.开放性颅脑损伤引起失血性休克，应使患者平卧位或休克卧位，尽快补充血容量同时注意保 暖
14、。 6.正确体位：为促进漏口早日闭合，需维持特定的体位，其目的是借助重力作用使脑组织移向 颅底硬膜破损处，有助于使局部粘连而封闭。患者应绝对卧床休息，取患侧卧位，维持体位至漏液 停止后 3 天。前颅窝骨折者还应将抬高床头 30。 7.开放性颅脑损伤应及时清创和常规应用抗生素。有脑脊液耳、鼻漏者要注意保持耳、鼻孔及 口腔的清洁，尽可能避免挖鼻孔、擤鼻涕、打喷嚏和咳嗽，严禁填塞或用水冲洗耳、鼻以及经鼻吸 痰和置胃管，以免引起逆行感染。定时监测体温，密切观察有无颅内感染征象。 （二）术后护理（二）术后护理 1.卧位：术后应去枕平卧头偏向一侧，利于呼吸道管理。待患者清醒、血压平稳后可抬高床头 15-3
15、0，以利于静脉回流，减轻脑水肿。 2.生命体征的观察：定时监测意识、瞳孔、呼吸、血压等，做好记录。 3.感染或脑损伤均引起高热，应查明原因。体温高时应及时给予降温，保持体温在正常或接近 正常范围内。可采用药物及物理降温两种方法。对中枢性高热多以物理降温为主。如酒精擦浴、温4水擦浴或应用冰毯、冰帽；必要时行低温冬眠疗法。 4.加强基础护理。对于昏迷的患者要注意保暖，定时拍背排痰，清理呼吸道，预防坠积性肺炎。 按时给予翻身，保持床单清洁干燥，每日按摩骨突部位，做好皮肤护理，防止压疮发生，躁动患者 谨慎使用镇静剂，应设专人守护，给予适当约束，防止坠床及意外发生。 5.冬眠疗法是采用冬眠药物和物理降温
16、的方法使机体处于低温状态。房间应保持安静，光线柔 和，室温在 18-20。有专人看护，并备好急救药品和物品。患者应平卧，搬动患者或翻身时，动 作要轻柔、缓慢，以防止体位性低血压。降温以肛温 32-34为宜，冬眠时间一般为 3-5 日。治疗 期间严密观察病情变化，保持呼吸道通畅，避免冻伤或压疮的出现。停止冬眠治疗时应先停止物理 降温。6.颅脑外伤或术后采用静脉输液补充热量，输液总量一般不易超过 1500ml/d，以防止脑水肿的 发生和发展。以后可根据患者的意识状态和胃肠功能改为流食或鼻饲饮食。 【护理评价护理评价】 1.患者意识状态是否逐渐恢复，日常生理需求是否得到满足。 2.患者呼吸是否平稳，有无误吸发生。 3.患者营养状态如何，营养素供给是否得到保证。 4.患者是否出现长期卧床造成的并发症。 5.患者是否出现颅内压增高、脑疝及癫痫发作等并发症，若出现是否得到及时发现及处理。 【健康教育健康教育】 1.如有
